电针对老年冠心病患者行胃癌根治术血流动力学与心肌酶的影响

周民涛,付金厚,张彩举

(南阳市第一人民医院/河南大学附属医院,南阳 473010)

冠心病(CHD)患者进行非心脏手术,心血管事件发生率高,其麻醉需维护循环稳定,来保证心肌氧供需平衡[1]。近年来麻醉医师采用多种策略与干预方法希望降低CHD患者的病死率,包括加强术中监护、开展微创手术、应用β受体阻滞剂等,但效果仍不乐观。术前电针预处理具有减少麻醉药物的用量、加快患者的恢复、减轻手术及麻醉应激和发挥重要器官的保护等作用。临床研究证实电针内麻点能为腹部手术提供良好的术后镇痛[2],而内关穴可用于治疗CHD患者[3]。按照循经取穴、辨证取穴以及局部取穴原则,笔者选择电针内关穴与内麻点预处理,来观察其对 CHD患者行胃癌根治术血流动力学和心肌酶谱的影响,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年9月在南阳市第一人民医院择期行胃癌手术患者89例,采用查随机数字表法分为对照组46与观察组43,对照组剔除6例,观察组剔除3例,最终每组40例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究方案通过南阳市第一人民医院医学伦理委员会的批准(批准号20180227)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①ASA分级Ⅱ～Ⅲ;②年龄65～80岁,体质量50～70 kg,手术时长 3～4 h,符合世界卫生组织提供的缺血性心脏病(ICM)的诊断标准[4]。

1.3 排除标准

①术前VAS评分＞5分,术后VAS评分＞6分的患者;②穿刺穴位感染的患者;③凝血功能障碍的患者;④有吸毒史者。

1.4 剔除标准

①血流动力学变化幅度较大;②手术方式改变;③术中出现紧急情况,如困难气道、大出血等;④术后不能配合检查。

2 麻醉方法

两组患者均采用静吸复合气管插管全麻,术后均采用舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)。麻醉诱导,咪打唑仑(批号1603021)0.05 mg/kg静脉注射、舒芬太尼(批号 1161004)0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚(批号 21608081)2～3 mg/kg和罗库溴铵(批号 160504)0.5～1 mg/kg序贯诱导。麻醉维持,术中2%～3%七氟烷吸入维持,设置氧流量为1～2 L/min。

2.1 对照组

枸橼酸舒芬太尼(批号1161004)2 μg/kg加0.9%NaCl稀释至100 mL注入镇痛泵。镇痛泵参数设置为负荷剂量 0.1 mL/kg,维持剂量 2 mL/h,自控剂量0.5 mL,锁定时间15 min。手术结束前约30 min静脉注射负荷剂量后接镇痛泵,治疗2 d。若出现严重不良反应,呼吸频率小于 11次/min以及不能唤醒者停用PCIA,并将该患者排除。

2.2 观察组

入室后先电针30 min后麻醉诱导。穴位选择双侧的内关穴与内麻点(内踝上约7寸,胫骨后缘约0.5寸处)。皮肤消毒后一次性毫针与皮肤垂直进针,得气后(患者述有酸麻、胀重感),接G6805Ⅱb型电针治疗仪,选用连续波,由低到高逐渐调节频率(2～100 Hz),强度以患者能耐受为宜(输出电压正脉冲＞12.5 V,负脉冲＞20 V,250Ω负载),刺激时间为30 min。

3 治疗效果

3.1 观察指标

记录针刺前(T0)、麻醉诱导后2 min(TA1)、插管时(TA2)、切皮时(TA3)、拔管时(TA4)和拔管后 5 min(TA5)两组患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和外周血管阻力(SVR);检测两组患者针刺前(T0)、术后2 h(TB1)、术后12 h(TB2)、术后24 h(TB3)和术后48 h(TB4)5个时间点血液标本中心肌标记物肌钙蛋白 I(cTnI)与肌酸激酶同工酶(CK-MB)的含量及各时间点的VAS评分。

3.2 统计学方法

选用SPSS21.0软件进行统计分析。计数资料比较采用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验,组间比较采用单样本重复测量的方差分析。检验标准为α=0.05。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者血流动力学各项指标变化比较

两组MAP、HR和SVR在TA1时间点与T0比较,显著降低(P＜0.05),对照组 MAP、HR和 SVR在 TA2、TA3和TA4时间点与 T0比较,显著升高(P＜0.05);观察组MAP、HR和SVR在TA2、TA3和TA4时间点与对照组比较,显著降低(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组患者术中血流动力学指标比较 (±s)

表2 两组患者术中血流动力学指标比较 (±s)

注:与T0比较1)P＜0.05

指标 组别 例数 T0 TA1 TA2 TA3 TA4 TA5对照组 40 98.42±8.23 77.34±7.621) 121.61±9.481) 118.72±8.731) 125.25±9.171) 105.83±8.23 t - - 0.217 0.834 2.243 3.621 4.553 1.113 MAP(mmHg) 观察组 40 104.13±7.26 75.64±8.271) 86.60±9.21 95.89±8.02 102.15±7.45 103.24±8.36 P - - 0.828 0.408 0.030 0.001 0.001 0.269 HR(次/min) 观察组 37 73.41±7.35 62.85±5.721) 68.31±6.73 72.30±6.64 69.20±6.58 75.54±6.21对照组 34 73.72±6.64 64.39±7.391) 87.72±6.951) 89.70±5.011) 91.07±5.431) 74.02±5.67 t - - 0.565 0.993 2.526 3.619 -4.653 0.214 P - - 0.574 0.322 0.016 0.001 0.000 0.831 SVR(dyne·Sec·cm-5) 观察组 37 1462±176 1305±1461) 1437±153 1485±184 1453±174 1437±149对照组 34 1502±165 1342±1491) 1631±1551) 1628±1811) 1640±1371) 1484±156 t - - 0.573 0.884 -5.374 4.157 3.345 1.146 P - - 0.567 0.381 0.000 0.001 0.002 0.255

3.3.2 两组患者VAS评分变化比较

观察组VAS评分在TB1时间点与T0比较,显著升高TB2和TB3时间点与对照组比较,显著降低(P＜0.05)。详(P＜0.05),对照组 VAS评分在 TB1、TB2和 TB3时间点与T0比较,显著升高(P＜0.05);观察组 VAS评分在 TB1、 见表3。

表3 两组患者VAS评分变化比较 (±s,分)

表3 两组患者VAS评分变化比较 (±s,分)

注:与T0比较1)P＜0.05

组别 例数 T0 TB1 TB2 TB3 TB4观察组 40 2.12±0.24 3.47±0.961) 2.60±1.01 2.29±0.72 1.93±0.33对照组 40 2.02±0.21 4.56±1.061) 4.23±0.911) 3.77±1.041) 2.24±0.40 t - 0.798 -3.862 0.313 5.232 0.091 P - 0.427 0.000 0.002 0.001 0.928

3.3.3 两组患者心肌标记物变化比较

对照组cTnI和CK-MB在TB2、TB3、TB4时间点与T0比较,显著升高(P＜0.05);观察组cTnI和CK-MB在TB2、TB3、TB4时间点与对照组比较,显著降低(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组患者心肌标记物变化比较 (±s)

表4 两组患者心肌标记物变化比较 (±s)

注:与T0比较1)P＜0.05

指标 组别 例数 T 0 T B1 T B2 T B3 T B4观察组 4 0 0.0 1 7±0.0 0 5 0.0 2 0±0.0 0 7 0.0 7 8±0.0 1 2 0.0 9 3±0.0 1 8 0.1 0 2±0.0 1 6对照组 4 0 0.0 1 8±0.0 0 6 0.0 2 2±0.0 0 5 0.2 3 7±0.0 1 4 1) 0.3 1 9±0.2 0 3 1) 0.3 6 4±0.2 1 4 1)t - - 0.2 9 3 0.2 2 0 3.6 3 2 -2.7 7 1 4.2 5 3 c T n I(u g/L)P - - 0.7 7 0 0.6 3 9 0.0 0 1 0.0 0 7 0.0 0 1 C K-M B(U/L)观察组 4 0 1 1.4 2±1.5 8 1 1.8 6±1.6 4 1 4.2 1±1.4 2 1 7.4 4±1.5 2 1 9.6 0±1.7 3对照组 4 0 1 1.4 7±1.3 6 1 2.7 0±1.5 2 2 9.3 7±1.8 6 1) 3 1.3 4±2.1 7 1) 2 4.5 0±1.6 3 1)t - - 0.2 0 1 1.5 4 6 -3.6 9 6 3.3 1 5 5.2 2 4 P - - 0.8 4 0 0.1 3 6 0.0 0 0 0.0 0 2 0.0 0 1

4 讨论

4.1 心肌氧供需平衡与血流动力学

随着我国社会逐步迈入老龄化,术前已患冠心病(CHD)的老年患者也逐年增加,CHD患者围术期发生心血管事件的风险大约是无CHD患者的9倍,其病因是心肌细胞的氧供需失衡,即氧耗大于氧供[5]。心率变化在心肌氧供需关系中较重要,过快的心率增加心脏做功,显著增加心肌氧耗的同时降低氧供[6],从而增加心肌缺血和梗死的概率[7]。心率收缩压乘积(RPP)可间接反映心肌氧耗量,其参考值不超过 12000,CHD患者 RPP的异常升高,易诱发心肌缺血[8]。术中氧供需失衡的直接原因包括高度应激、失血和相对低血容量等[9],而胃癌根治术创伤大、应激强、出血多,术前灌肠胃肠减压易发生和相对低血容量等,因此 CHD患者进行胃癌根治术时易发生心血管事件;麻醉着重点应该是维持血流动力学的稳定,降低应激反应及保证氧供需平衡[10]。

4.2 电针与血流动力学

全麻药物或多或少具有能扩张血管和抑制心脏功能的作用。手术过程中插管、切皮和拔管等较强的刺激可激活垂体-肾上腺-醛固酮系统,引起心率增快、血压升高,导致心肌耗氧量增加。麻醉诱导到气管插管期间,血流动力学指标先抑制后兴奋波动幅度较大[11]。单纯的全麻药物不能完全抑制术后苏醒引起的疼痛和躁动等应激反应,循环指标波动幅度较大[12]。电针能显著升高低血压大鼠的收缩压[13]。电针能抑制清醒气管插管的应激反应[14],还能降低动脉血压和心率,降低左室后负荷[15],具有能降低高血压大鼠血压和升高低血压大鼠血压的双向调节作用[13],有效地维持循环的稳定。本研究发现,对照组在TA2、TA3以及TA4时MAP、HR和SVR较术前波动较大,表明其对CHD患者循环有一定影响,而观察组在TA2、TA3以及TA4时 MAP、HR和SVR较术前波动不大,低于对照组同时间点,证实电针预处理可改善强刺激对机体的不利影响,使血流动力学维持稳定。本研究观察组术后2 h、12 h及24 h VAS评分较对照组明显降低,表明电针预处理能起到术后镇痛,降低应激反应,降低心肌氧耗,保护心肌细胞的作用。

4.3 电针与心肌酶

cTnI在早期诊断急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)中具有较好的灵敏度与特异性,可用于AMI的早期诊断和鉴别[16]。CK-MB适用于AMI的早期诊断与临床监测。CK-MB的持续性增高,与心肌损伤程度和预后相关[17]。

电针可能通过多方面、多途径改善心肌缺血,可改善心肌细胞的能量代谢,通过调节热休克蛋白的表达和细胞因子来控制心肌酶的释放。黄日龙等[18]研究发现,电针预处理刺激家兔,能明显降低首次与再次发作心肌缺血时心肌酶的含量,能预防再次发作的急性心肌缺血。电针内关穴能预防心肌缺血再灌注损伤,增加冠脉血流量,加强冠脉侧支循环能力从而增强心肌对缺血性损伤的防御能力[19]。潘江等[20]研究发现,电针能降低大鼠心肌酶 CK、CK-MB、α-HBDH含量,降低心肌细胞损伤,对心脏有保护作用。与当前研究结果一致[21]。

本研究发现,对照组cTnI和CK-MB在术后12 h、24 h和48 h较术前显著增高,表明手术对CHD患者心肌有一定影响,而观察组cTnI和CK-MB在术后12 h、24 h和48 h与术前比较变化不大,与对照组同时间点比较显著降低,证实全麻诱导前电针能抑制行胃癌根治术的CHD患者心肌酶的增加,具有保护心肌的作用。