通督交泰针法联合电针治疗卒中后踝背屈功能障碍临床观察

王俊涛,吕文亮,杨杭,刘东

(1.吉林省吉林中西医结合医院,吉林 132000;2.浙江省中医院,杭州 310006)

卒中是目前导致人类死亡的三大疾病之一,具有极高的致死率与致残率。卒中大部分患者会遗留不同程度的踝关节运动功能障碍,导致患者不能正常行走,给患者的日常生活、社会适应及工作造成极大的影响[1]。卒中发病导致中枢神经系统运动功能区部分功能丧失,失去对下级中枢的控制,导致患侧肢体各肌群肌力异常,当支配踝关节的肌群出现部分或全部功能异常时,肌无力、肌张力增高及关节挛缩,导致踝关节功能障碍,常见的是踝背屈障碍[2]。中风患者踝背屈功能障碍除了高级神经中枢损伤外,相关关节、肌腱、肌肉也受到一定的影响,支配踝关节的肌群呈现痉挛状态,导致踝关节功能障碍[3]。

通督交泰针法是在通督调神针法的基础上,根据中风患者特殊情况增加任脉上相应的穴位发展而成的一种针对中风患者的特殊针法。电针动法为合谷刺电针动法,是目前针灸科为了加强局部肢体刺激而采用的一种结合古代合谷刺与现代经筋结点理论治疗中风肢体功能障碍的电针疗法[4]。通督交泰针法联合合谷刺电针动法是根据中枢控制及局部取穴治疗的理论,同时刺激患者受累中枢神经系统及踝关节。通督交泰针法促进中枢神经系统功能障碍逐渐康复;合谷刺电针动法局部刺激踝关节周围的神经肌肉,促进外周神经肌肉功能恢复。目前临床中针对中风后踝背屈障碍没有明确的治疗方案,本课题组将通督交泰针法与合谷刺电针动法联合治疗卒中后踝背屈功能障碍,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例卒中后踝背屈障碍患者均来自吉林省吉林中西医结合医院康复科门诊与病房,随机分为对照组和治疗组,每组40例。两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

依照中国中医药管理局发布《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.8-94)中“中风”诊断标准[5]。①患者出现半身不遂,口眼㖞斜,偏身麻木,严重者出现神志恍惚、迷蒙、意识障碍等主要表现;②起病急骤,病情呈进行性加重,患者常有头晕、头痛、肢体麻木等先兆症状;③常见于年老体弱,劳倦内伤,或嗜烟好酒等人群,诱发因素多为恼怒、劳累、酗酒等;④影像学 CT、MRI常有异常表现。

1.2.2 西医诊断标准

依照中华神经科学会,中华神经外科学会发布的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]。脑出血的诊断标准为①该病常动态起病,一般在活动或情绪激动时起病;②发病时常伴有颅压增高(头痛、呕吐)等症状;③本病急性起病,常伴有意识障碍、肢体瘫痪等神经系统功能障碍;④患者常有高血压既往病史;⑤脑出血重要辅助诊断为影像学CT扫描。脑梗死的诊断标准为①静态起病;②常不伴有头痛、呕吐等症状;③病情进展缓慢,患者常有脑动脉粥样硬化等;④一般不伴有意识障碍;⑤MRI检查为本病的主要辅助检查。

1.3 纳入标准

①符合本课题诊断标准;②患者首次发病,目前病情稳定,不伴有意识障碍,可以遵医嘱积极配合治疗;③患侧肢体踝背屈功能障碍,踝关节改良Ashworth分级＜2级;④步行分级评分＞3级;⑤患者能够独立行走,步速＞0.1 m/s,一次行走距离＞10 m;⑥患者均为自愿参加本次临床研究,并亲自或授权签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患者具有较严重的意识、行为、沟通等障碍,或患者不配合临床治疗;②具有严重心、肺、肾等器官功能障碍;③其他原因造成或可能造成患者踝背屈功能障碍。

1.5 剔除、中止、脱落标准

①患者没有按照预定的试验方案进行治疗,对试验结果可能产生影响;②试验期间患者由于各种原因导致病情加重;③试验数据结果偏离预计值较大的患者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

一般治疗,依据脑血管病防治指南,根据患者实际病情对症治疗。康复治疗具体为①诱发踝关节及足趾背屈运动的感觉,软瘫期刺激患侧下肢的胫骨前肌和伸肌,尽量诱发踝及足趾背屈的运动出现。②踝关节及足趾主动运动,通过姿势反射及联合反应诱发主动动作出现。③强化足趾主动运动,采用促进技术,诱发患侧伸肌主动收缩出现,并给予适当的抗阻训练。④提高踝关节背屈能力,在患足主动背屈的基础上,进行胫骨前肌的抗阻训练。每次训练均为 15 min,每日1次,治疗6 d,休息1 d,共治疗4周。

2.2 对照组

采用合谷刺电针动法,取穴第一组足三里、阳陵泉;第二组飞扬、昆仑。采用乙醇棉球将穴位规范消毒后,针具采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针,在穴位中心直刺 1寸,采用平补平泻手法针刺得气后提至浅层,依次向两旁斜刺,针刺得气后,退至皮下垂直进针1寸,在穴位左右各向外侧斜刺一针,与第1针约成45°角,同向连接三组电针导线。针刺手法结束后,接通针灸治疗仪(英迪牌 KWD-808Ⅰ)。刺激参数设定为断续波(断续比1:1)、刺激频率为50 Hz,电流强度以患者耐受为度。每次 15 min,每日 1次,治疗 6 d,休息1 d,试验周期为28 d。

2.3 治疗组

采用通督交泰针法联合合谷刺电针动法。通督交泰针法取神庭透百会、气海透关元。患者取仰卧位,采用乙醇棉球将穴位规范消毒后,取用华佗牌长150 mm不锈钢芒针,分别以神庭向百会透刺,气海向关元透刺,针尖与皮肤平面呈 15°～20°平刺,刺入一定深度后小幅度低频率捻转30 s后留针30 min。每日1次,治疗6 d,休息1 d,试验周期为28 d。合谷刺电针动法与对照组相同。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 踝关节最大主动背屈角度

踝关节最大主动背屈角度可以准确地分析踝关节的灵活度,同时可以评估踝关节功能障碍的严重程度[7-8]。标准的测量方法为受试者采取坐位,测量者以患侧小腿腓骨纵轴平行线同第5跖骨的长轴平行线两线的交点为测量原点,以腓骨的纵轴线作为测量的固定臂固定不动,以第 5跖骨的长轴线作为移动臂进行测量,患者测量前先活动踝关节,记录患者踝关节主动背屈至最大限度时踝关节的背屈角度。

3.1.2 Fulg-Meyer运动功能评定表(下肢)

Fulg-Meyer评定量表(下肢)通过肌肉的反射、关节的活动度等17个项目衡量患者下肢的运动功能,该量表的评分总分是34分,0分表示无神经功能缺损,评分越高反应患者下肢运动功能越差[9]。

3.1.3 步态分析

本研究采用Lab&Gait步态分析系统,对受试者治疗前后步态参数包括步长、步速、步频、患侧双支撑相占步行周期的百分比数据进行统计分析,客观评价卒中患者步行功能[10-11]。

3.1.4 日常生活活动能力(Activity of Daily Living, ADL)

ADL为人类正常日常生活进行的必须活动,如进食、穿衣、洗漱、排便、翻身、起床、移动行走等活动。本研究ADL采用Barthel指数量表进行评定,量表中规定设计了 ADL检查项目并进行系统分类,每一项活动的完成情况被给予量化并以分数表示。量表经过信度、效度及灵敏度检验,是统一和标准化的检查与评分方法[12]。

3.2 疗效标准

依照脑血管病神经功能缺损评分减少的百分比作为评分标准。

临床痊愈:神经功能缺损评分较治疗前减少大于90%。

显效:神经功能缺损评分较治疗前减少 46%～89%。

有效:神经功能缺损评分较治疗前减少 18%～45%。

无效:神经功能缺损评分较治疗前减少小于 18%甚至评分较治疗前增加。

3.3 统计学方法

本研究的试验数据采用SPSS23.0软件进行处理。当数据资料符合正态分布且方差齐时采用t检验进行比较,否则采用非参数检验进行分析;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后踝关节主动背屈活动度比较

由表 2可见,两组患者在治疗前患侧踝关节最大主动背屈角度比较差异无统计学意义(P=0.308＞0.05),具有可比性;两组患者治疗后踝关节最大主动背屈角与治疗前比较差异有统计学意义(P=0.000＜ 0.01),治疗组显著优于对照组(P=0.000＜0.01)。

表2 两组治疗前后踝关节主动背屈活动度比较 (±s,°)

表2 两组治疗前后踝关节主动背屈活动度比较 (±s,°)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后 差值对照组 4 0 5.5 6±1.6 4 8.5 3±2.5 3 1) 2.9 7±0.8 9治疗组 4 0 5.9 6±1.8 4 9.9 8±2.0 3 1)2) 4.0 2±1.0 2 2)

3.4.2 两组治疗前后 Fulg-Meyer(下肢)运动功能评分比较

由表3可见,治疗前两组患者的Fulg-Meyer评分(下肢)比较差异无统计学意义,具有可比性(P=0.307＞0.05);两组治疗后 Fulg-Meyer评分(下肢)治疗后较治疗前明显改善(P=0.000＜0.01),治疗后组间比较差异有统计学意义(P=0.001＜0.01),治疗组优于对照组。

表3 两组治疗前后Fulg-Meyer(下肢)运动功能评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后Fulg-Meyer(下肢)运动功能评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后 差值对照组 4 0 1 7.5 3±2.7 0 2 7.2 3±3.1 7 1) 9.7 0±4.6 4治疗组 4 0 1 6.9 3±2.5 2 3 0.0 7±3.0 8 1)2) 1 3.1 3±4.3 8 2)

3.4.3 两组治疗前后步态参数比较

由表 4可见,治疗前两组患者的步长(P=0.404＞0.05)、步速(P=0.341＞0.05)、步频(P=0.565＞0.05)及双支撑相占步行周期的百分比(P=0.621＞0.05)组间比较差异无统计学意义,具有可比性。两组患者治疗后步长、步速、步频、双支撑相占步行周期的百分比组内比较,差异有统计学意义(P=0.000＜0.01)。治疗后组间比较,治疗组患者双支撑相占步行周期的百分比、步长、步速、步频与对照组比较差异有统计学意义(P=0.042＜0.05,P=0.002＜0.01,P=0.004＜0.01,P=0.002＜0.01),治疗组优于对照组。

表4 两组治疗前后步态参数比较 (±s)

表4 两组治疗前后步态参数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01,3)P＜0.05

组别 例数 时间 步长(cm) 步速(cm/s) 步频(step/min) 双支撑相(%)对照组 40 治疗前 22.58±3.26 33.22±5.49 49.77±6.86 43.96±9.68治疗后 33.52±4.661) 53.27±6.381) 65.12±7.341) 36.25±9.031)治疗组 40 治疗前 23.26±3.96 34.55±6.86 50.67±7.05 42.88±9.79治疗后 37.06±5.021)2) 57.78±7.341)2) 69.75±5.341)2) 32.04±9.211)3)

3.4.4 两组治疗前后ADL评分比较

由表5可见,治疗前两组患者的ADL评分比较,差异无统计学意义,具有可比性(P＞0.05);两组治疗后ADL评分较治疗前改善(P＜0.01),组间比较差异有统计学意义(P＜0.01),治疗组优于对照组。

表5 两组治疗前后ADL评分比较 (±s,分)

表5 两组治疗前后ADL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 治疗前 治疗后 差值对照组 53.06±13.98 61.68±11.251) 8.62±4.38治疗组 52.48±12.36 73.94±12.061)2) 21.46±6.382)

3.4.5 两组临床疗效比较

由表6可见,治疗组(通督交泰针法联合合谷刺电针动法)总有效率为 90.0%,明显高于对照组(合谷刺电针动法)的80.0%(P＜0.05)。

表6 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

卒中在中医学中属于痿病的范畴,其发病机制是由于机体气血两虚,阴阳失衡,筋脉、关节、肌肉失于濡养,导致肢体功能障碍,发生本病。关于痿病的治疗常用“治痿独取阳明”的理论,阳明经多气多血,激发阳明经气可使人体气血充盛,肢体筋脉得以濡养。督脉为“阳脉之海”“上额交巅上,入络脑”,脑为元神之府,任脉为“阴脉之海”,总任一身之阴经调节阴经气血,通督交泰针法能够调理阴阳之气机,使机体达到阴平阳秘,气血充盈,可以濡养四肢百骸,则肢体强健。本研究选用神庭透百会、气海透关元调整任督二脉之气机,结合局部取穴足三里、阳陵泉,飞扬、昆仑。阳陵泉为筋会,主膝伸不能屈;足三里调理气血、疏通筋脉;飞扬具有温补气血、舒筋活络之功效;昆仑舒筋活络,诸穴合用共奏调节阴阳、疏通经络、补气活血、调理气机之功,使机体阴平阳秘,气血充盈,濡养经脉,从而促进卒中后肢体功能康复。

通督交泰针法是以针刺调节任督二脉,任督二脉为阴阳脉之海,总领人体一身之阴阳,故调整任督二脉可以调理阴阳。脑为元神之府,又为本病的原发病位,督脉入络脑。神庭穴是足太阳阳明与督脉的交会穴,具有清利头目、健脑荣脑安神之功,百会为百脉之宗,各经脉经气聚集处;神庭透刺百会能够激发督脉之阳气,促进体内阳气的生发及运行。气海穴为生气之海,是人体要穴,是任脉水气在此吸热后气化散化为充盛的天部之气,输布全身。关元穴为元阴元阳之气闭藏之处,关为闭藏;元是元阴元阳之气,故名关元,具有补元气、调理营卫之功效。气海透关元具有培补元气,调和营卫作用。诸穴合用起益肾固精、补益回阳、调节机体阴阳之平衡之功[13]。

本次临床课题研究采用踝关节最大主动背屈角度、Fulg-Meyer运动功能评分(下肢)、步态参数分析及日常生活活动能力量表进行疗效判定。踝关节最大主动背屈角度通过踝关节的活动度从局部评价踝背屈功能踝背屈功能与步行运动时的稳定性相关。Fulg-Meyer(下肢)运动功能评分,为当前相对客观评估患者下肢运动功能的量表,具有明确判定标准从而能够判定治疗是否改善踝关节功能障碍与下肢运动功能障碍。步态分析系统通过计算机系统客观记录分析患者的步态运动,踝关节功能与步行能力密切相关,步行运动时需要踝关节具有一定的活动。ADL可反映患者日常生活的质量高低。本研究从局部踝关节运动、下肢功能活动、步行运动及日常生活质量角度评价两种不同疗法对卒中患者踝背屈功能障碍的疗效,从而为临床中治疗卒中后踝关节功能障碍提供优化的治疗方案。

本临床研究对照组采用合谷刺电针动法治疗,治疗组采用通督交泰针法联合合谷刺电针动法治疗,治疗前两组患者踝关节最大主动背屈角度、Fulg-Meyer评分、步态参数及ADL评分无明显差异,试验周期28 d结束后,治疗组患者踝关节最大主动背屈角度由治疗前平均5.96°提高至9.98°,Fulg-Meyer评分由治疗前平均16.93分提高至30.07分,治疗组患者的步长由治疗前平均23.26 cm提高至37.06 cm,步速由治疗前34.55 cm/s提高至 57.78 cm/s,步频由治疗前50.67 step/min提高至69.75 step/min及双支撑相由治疗前42.88%改善至32.04%,各项步态参数均优于对照组,ADL评分由疗前52.48分提高至73.94分,由以上数据结果综合分析通督交泰针法联合合谷刺电针动法无论在局部踝关节最大背屈角度还是下肢运动功能评分,或在步态参数及 ADL评分均优于单纯的合谷刺电针动法治疗。

卒中发病后中枢神经系统损伤,高级运动神经元对低级神经系统运动、反射出现的控制部分或全部消失,机体失去了中枢神经的支配则出现异常运动模式,即肢体的功能障碍[14-15]。通督交泰针法治疗卒中后肢体功能障碍西医理论依据为大脑的可塑性[16]、神经再修复[17]、运动控制理论[18-19]。通过中枢性通督交泰针法联合局部治疗合谷刺电针动法特意针对卒中后踝背屈功能障碍的问题,刺激中枢神经系统及踝关节周围的伸肌肌群与屈肌肌群;增加刺激强度,通过刺激选取穴位皮肤、肌肉、血管、神经等促进受累肢体的血液循环,逆转受累肢体的缺血状态,同时还能够促进受累肢体神经肌肉关节功能的康复[20]。合谷刺电针动法刺激小腿屈肌群与伸肌群,促进下肢的血液循环及增加患侧肢体的肌力[21]。刺激能够引起神经肌肉的兴奋,神经肌肉接头能够将此种兴奋通过传入神经纤维传入神经中枢,中枢神经系统接受刺激后反馈到受累肢体,再联合康复训练方法提高支配踝关节屈伸肌群肌肉的力量。改善下肢肌群血液循环,加快血液循环,从而预防踝关节的挛缩[22]。

本研究采用通督交泰针法联合合谷刺电针动法治疗卒中后踝关节功能障碍,采用中枢结合外周的治疗模式,同时刺激损伤的中枢神经系统与受累局部的治疗方案,增加肢体肌力,改善卒中后踝关节功能障碍,再联合康复训练手法,改善患者踝背屈功能障碍,增加踝关节活动度,改善患者下肢运动功能及步行能力,改善患者的日常生活质量。