麻风病神经活检1 例临床及病理分析

于国丽，曹瑞雪，姜贝贝，刘晓红

［作者单位］ 250031 山东济南，解放军第960 医院病理科（于国丽，曹瑞雪，姜贝贝，刘晓红）

麻风病是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病，病变在皮肤和周围神经，皮肤病变可早于或迟于神经损伤出现，有研究指出皮肤病变和神经损伤有显著相关性［1］。 神经损伤是导致麻风病患者持久性感觉障碍，肢端畸形甚至残废的主要原因，在大多数病原体中，感染周围神经是麻风杆菌的独有特征［2］。当临床检查和皮肤检查结果不确定时，可做周围神经活检，有助于确诊，对于早期发现和治疗神经功能损伤、改善麻风病患者功能障碍至关重要。 而关于麻风病患者神经损伤的病理表现及程度的详细情况了解甚少。 该文介绍笔者医院诊治的麻风病患者1 例，并结合相关文献，对麻风病神经损伤的临床及病理特点进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料患者，男，53 岁，于7 年前无明显诱因出现汗液分泌异常， 稍事活动后即出汗增多。后约半年左右患者发现眉毛及腋毛、 体毛逐渐脱落。 约5 年前出现手足及头面部皮肤麻木感，痛觉减退，有戴手套、袜套、帽子样感觉，走路似踩棉花感，掉鞋不知，且上述症状缓慢进行性加重。 近2～3年性欲减退，怕冷，冬天手足皮肤发紫、发凉，手指卷曲，饮酒后尤其明显。 1 年前于外院就诊，行肌电图检查提示“周围神经病”，给予甲钴胺、维生素B等药物治疗，自觉症状有所减轻，近半年患者发现双手肌肉萎缩， 以第一骨间肌及大小鱼际明显，半月前于外院就诊，行腹部B 超检查提示“脾大”，血常规、肝功、生化、甲状腺功能等指标均无明显异常。 体格检查：体温37.6 ℃，脉搏90 次/min，呼吸18 次/min，血压130/85 mmHg。 面部眉毛脱落，胡须及头发稀疏，全身汗毛脱落。 神经系统检查：意识清楚，言语清晰，颅神经检查无异常；双手第一骨间肌及大小鱼际肌萎缩，夹纸试验阳性，未触及肿大尺神经，四肢肌腱反射减低（+），双手腕以下及双下肢膝关节以下痛、温觉减退。 于该院住院期间问诊得知同村有疑似“麻风病”患者，考虑为麻风病导致的周围神经病，行腓肠神经活检。

1.2 方法右腓肠神经活检标本3 块，纵切标本1块，大小：1 cm×0.4 cm×0.2 cm，横切标本2 块，大小均为：0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm。 10%中性缓冲甲醛固定12 h，常规脱水，石蜡包埋3 μm 切片，行HE、免疫组化染色、抗酸染色及免疫组化+抗酸套染。

1.2.1 HE 采用SAKURA 自动染色机进行HE 染色，Leica 自动封片机封片。

1.2.2 免疫组化 采用罗氏全自动免疫组化仪（Bench Mark XT）进行免疫组化染色，主要抗体如下：S-100、CD20、CD3、CD4、CD8、CD56、CD68、CD138、TIA-1、MPO。 抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

1.2.3 抗酸染色 采用珠海贝索生物技术有限公司的抗酸染色试剂盒进行抗酸染色，入苯酚复红液30 min，酸性乙醇溶液分化数秒，至不褪色为止，亚甲基蓝溶液30 s，水洗，干燥，封片。

1.2.4 免疫组化+抗酸染色套染 采用罗氏全自动免疫组化仪（Bench Mark XT）进行免疫组化CD68染色，切片清洗干净后，采用珠海贝索生物技术有限公司的抗酸染色试剂盒进行抗酸染色，入苯酚复红液30 min，酸性乙醇溶液分化数秒，至不褪色为止，无水乙醇脱水，二甲苯透明，封片。

2 结 果

2.1 HE镜下可见神经纤维大量丧失， 神经内膜胶原增多，排列紊乱，弥漫性炎细胞浸润，泡沫状巨噬细胞浸润。 淋巴细胞主要在神经内膜区域，神经束膜下和周围血管淋巴细胞密度较高。 见图1。

2.2 免疫组化CD20（灶+）、CD3（散+）、CD8（散+）、CD4（散+）、TIA-1（散+）、MPO（散+）、S-100（少量灶+）、CD56（-）、CD138（-）。结合免疫组化染色结果分析：B 淋巴细胞灶区分布，T 淋巴细胞散在分布，以CD8 阳性细胞为主，未见NK 细胞，大量组织细胞及泡沫细胞（即通常所说的麻风细胞）弥漫分布，S-100 只有极少许神经纤维表达， 提示神经纤维大量丧失，残余神经纤维存在（图2）。

2.3 抗酸染色麻风杆菌弥漫散在分布，血管内壁及周围更为显著（图3）。

2.4 CD68+抗酸染色套染在泡沫状巨噬细胞（即通常所说的麻风细胞）中可见大量的杆菌（图4）。

图1 神经损伤组织形态学变化，可见神经纤维排列紊乱，弥漫性炎细胞浸润， 神经束膜下和周围血管淋巴细胞密度较高（HE 染色×100）

图2 神经纤维大量丧失， 只有少许残存，灶区淋巴细胞浸润（免疫组化S100×400）

图3 血管内壁麻风杆菌显著（抗酸染色×400）

图4 泡沫状巨噬细胞 （即通常所说的麻风细胞）中可见大量的麻风杆菌（CD68+抗酸套染×400）

3 讨 论

3.1 神经损伤机制麻风杆菌是唯一能进入周围神经组织的抗酸杆菌［3］，进入周围神经的途径尚未研究清楚，有一种假说，是通过脉管内皮进入，该例在血管内壁细菌更为显著，与此假说相符。 施万细胞和巨噬细胞是麻风杆菌在周围神经中的主要靶细胞，麻风杆菌与施万细胞基底板层素相互作用是麻风杆菌感染施万细胞的第一步，在麻风杆菌与神经组织体外培养时发现，与麻风杆菌结合的是层粘连蛋白-2， 层粘连蛋白-2 的α2链主要表达在施万细胞和肌肉细胞［4］，这解释了麻风杆菌为什么侵犯外周神经和肌肉。 一旦进入细胞，麻风杆菌开始缓慢生长，T 细胞识别细胞内的抗原，激活亚急性或慢性炎症应答， 导致有髓纤维和无髓纤维进行性破坏，并被功能性组织所取代［5］，损伤过程涉及多种细胞因子和酶的相互作用，患者表现为广泛的、以脱髓鞘为主的神经病变并伴有继发性轴突损伤［6］。

3.2 诊断麻风侵犯的神经干包括尺神经和正中神经、腓总神经、胫后神经、面神经、桡皮神经和耳大神经［1］。与受累神经干相关的缺陷包括爪手、足下垂、爪趾、足底麻木和睑裂闭合不全。 神经活检对麻风病的诊断很重要，通常来自腓肠神经、桡神经浅支或肘神经背支［1］。 临床表现为感觉或感觉运动的丧失。 该例患者早期出现泌汗异常、眉毛及体毛脱落，后出现皮肤感觉迟钝，爪手、足底麻木，肌肉萎缩，未见皮损，因如今麻风病较少见，该例患者出现症状7 年后才确诊，因此对出现如上周围神经病症状的患者，要仔细询问有无麻风病接触史，当临床检查和皮肤检查结果不确定时，做周围神经活检有助于确诊并了解神经损伤情况。 镜下神经纤维大量丧失，神经内膜胶原增多，排列紊乱，弥漫性炎细胞及泡沫状巨噬细胞浸润。 CD68+抗酸染色套染显示大量泡沫状巨噬细胞中及周围查见杆菌。 文献中报道麻风的诊断标准：认为符合下列4 项中的2 项可以诊断：（1）皮肤感觉障碍；（2）周围神经粗大；（3）检查到麻风菌；（4）特异的组织病理改变［7，8］。 其中（1）（2）属于临床表现，（3）（4）属于实验室检查，一般认为须同时满足以上临床表现和实验室检查中的1 项或1 项以上才能确诊［9］。此例患者（1）（3）（4）条完全符合，故可以诊断麻风病。

麻风病目前在我国很少见，患者无皮损时容易漏诊误诊，因此对于神经损伤症状进展显著、皮损不明显及皮肤活检等侵入性较低的检查结果不确定的患者，建议进行神经活检。 病理医师结合临床，根据镜下表现，免疫组化及特殊染色，可以确诊，并有助于了解神经损伤情况及评估治疗效果。