超声在小儿发育性髋关节脱位筛查中的应用价值

郑沙沙，曾维佳，张旭胜，张 弛

小儿发育性髋关节脱位（developmental dysplasiaof the hip，DDH） 是较为常见的一种骨关节畸形，此类患儿出生时其髋臼及股骨头在发育成熟及解剖关系中即出现异常，且在出生后继续恶化。 研究显示，新生儿出生时存在髋臼发育不良、脱位或半脱位倾向的发生率为1%～10%，是婴幼儿时期最为常见的四肢畸形性疾病［1］。 此病在早期发现并给予有效干预，则可使异常髋关节发展成一个正常的髋关节，而DDH 往往早期表现不明显，易由于未及时诊断而错过治疗最佳时间，从而形成难以矫正的关节畸形，甚至可导致成人期严重丧失关节功能的髋关节出现脱位病变，最终留下终身残疾的遗憾［2］。因此，在早期筛查中及早确诊对降低致残率异常关键。 近年来，超声在小儿保健筛查中被广泛应用，也导致越来越多的DDH 患儿得以早期被检出。 该文分析了1351 例体格检查DDH 体征阳性患儿的超声筛查结果及其随访结果，旨在探讨超声在小儿发育性髋关节异常筛查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料该组患者为1351 例体格检查DDH 体征阳性的患儿， 收治时间2018 年1 月—2019 年12 月期间，男512 例（37.90%），女839 例（62.10%），出生月龄0.5～6 个月，平均（2.3±0.8）个月。 该组患儿为出生后正常体检（儿童保健）或发现两侧大腿皮纹不对称、臀纹不对称、髋关节弹响、双下肢不等长等原因前来就诊者，经体格检查怀疑为发育性髋关节异常。

1.2 方法（1）体格检查。参与小儿体格检查（儿童保健）的医师均经过髋关节筛查相关规范化培训并熟练掌握筛查方法以及操作规程，体格检查筛查可疑阳性的指标符合以下任何1 项即可判断为发育性髋关节脱位［3］：①大腿皮纹或臀纹不对称；②髋关节外展试验阳性；③髋关节弹响；④下肢不等长；⑤Allis 征阳性；⑥Ortolani／Balow 征阳性。 判定为可疑阳性患儿均征得家属同意后给予超声髋关节筛查。（2）超声筛查。①仪器采用GE LOGIQ S8 彩色超声诊断仪，采用MI_ti.15 高频线阵探头，并以标准的Graf 超声检查法进行［4］；②确保受检婴儿进行超声检查时处于安静状态，取侧卧位背对检查者，婴儿受检侧下肢要自然屈曲并轻度内旋；③然后将探头置于婴儿下肢外侧大转子处，使得纵轴与躯干纵轴平行，均匀前后平移探头，对婴儿的股骨头、髋臼发育及匹配情况进行观察；④测量图像，选择标准图像时，冠状面要包括清晰的髂骨下缘点、髋臼骨顶的中部切面、软骨盂唇，观察髋关节解剖结构，包括股骨头、股骨头骺板关节囊、滑膜皱襞；确定同时包括完整的股骨头及其钙化的股骨上端交界段；确定骨顶线、软骨顶线及基线；⑤测量α、β 角，在髋关节标准切面图做3 条线，基线、髋臼软骨顶线和髋臼骨顶线，基线与髋臼骨顶线相交成a 角，基线和髋臼软骨顶线相交成β 角； ⑥Graf 髋关节超声分型，分为正常髋关节、异常髋关节，并根据分型结果给予对应的治疗干预，详细分型及治疗措施见表1。

表1 Graf 分型方法及治疗

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验和t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 体格检查DDH 体征阳性患儿超声筛查结果该组1351 例体格检查DDH 体征阳性患儿经超声检查发现正常髋关节1295 例，异常髋关节56 例，均为单侧髋关节发育异常，该组发病率4.15%，其中女婴占比5.36%，男婴占比2.15%，该组患儿DDH 发病率性别之间差异有统计学意义 （χ2=8.27，P=0.004）。 见表2。

表2 DDH 体征阳性患儿超声检查结果比较［例（%）］

2.2 超声确诊DDH 患儿Graf 分型该组超声确诊DDH 患儿的Graf 分型以Ⅱa 型占比最高（30.36%）， 其次为TYPEⅢ型 （17.86%） 和Ⅱb 型（16.07%）。 见表3。

表3 超声确诊DDH 患儿Graf 分型情况［例（%）］

2.3 干预随访结果该组超声确诊的56 例DDH患儿均采取相应干预措施，包括外展操锻炼、宽尿布固定、骨科Pavlik 挽具治疗等，干预4 周后复查髋关节超声，对超声检查提示获得同心圆复位患儿继续维持治疗，对超声检查提示未取得同心圆复位的患儿，则改换石膏固定、穿戴支具等其他治疗方法。

17 例Ⅱa 型（Ⅱa+12 例，Ⅱa-5 例）患儿经外展操或宽尿布干预4 周后， 其中15 例复查超声提示恢复正常，2 例改善不明显，给予Pavlik 挽具治疗4 周后复查提示恢复正常；9 例Ⅱb 型及8 例Ⅱc 型均给予Pavlik 挽具治疗4 周，其中13 例恢复正常，另4 例恢复欠佳患儿调整Pavlik 吊带后治疗3 周，超声复查提示髋关节恢复正常； 其余22 例髋关节半脱位或脱位患儿给予持续Pavlik 挽具治疗12周， 其中13 例髋关节恢复正常，7 例患儿调整Pavlik 吊带或接受闭合复位石膏外固定治疗4 周，超声复查提示髋关节恢复正常，2 例未好转，总治愈率96.43%（54/56）。

3 讨 论

小儿DDH 既可能是非常轻微的发育不良 （通常可随着幼儿生长发育而自愈）， 也可能是引起成人期丧失关节功能、残疾的严重病变［5，6］。 故早期诊断是DDH 治疗的重中之重。 由于小儿DDH 的临床表现不典型，且至今我国儿童保健及疾病筛查工作未获得普及，从而导致很多患儿在婴幼儿早期未被及时发现而延误治疗时机， 也导致DDH 晚期发病率居高不下。美国儿科学会建议婴幼儿在出生后1～2 周，或出生后2、4、6、9 及12 个月时到专门医疗机构接受DDH 筛查［7］，尤其是有阳性征象及高危因素的小儿均应及时接受DDH 筛查［8］。 临床对DDH 的筛查方式主要为髋关节超声及髋关节X 线，髋关节X 线对小儿存在一定的射线损伤，不适合月龄＜6 个月的小儿［9］，而髋关节超声检查则无放射性创伤，而且超声波成像技术具有较高的软骨穿透特性，特别适宜于股骨头尚未出现骨化的新生儿及月龄＜6 个月小儿的初步筛查［10，11］。 该研究纳入的观察对象出生月龄0.5～6 个月，平均（2.3±0.8）个月，研究中发现，超声诊断技术对此年龄段小儿非常适宜，一方面对场地、设备无特殊要求，检查时间可灵活选择，而且可重复操作， 既可以用于小儿的初步筛查中，也方便用于对确诊患儿的矫正治疗随访观察中。

该组对象为体格检查DDH 体征阳性的患儿，经超声检查共检出56 例DDH 患儿，其中女婴占比5.36%，男婴占比2.15%，女性发病率高于男婴，与文献报道结果一致［12］。 从超声确诊的DDH 患儿Graf 分型结果来看，该组患儿超声筛查发现的髋关节发育异常以生理性发育不成熟 （17 例Ⅱa 型，30.36%）占比较大，大量研究表明多数生理性发育不成熟髋关节可随着小儿的生长发育而慢慢成长为正常、稳定的关节［13，14］，因此建议对于此类髋关节不予采取特殊治疗措施或通过外展操或宽尿布进行干预，并给予小儿定期随访观察，以便及时跟踪小儿的髋关节发育情况。该组17 例Ⅱa 型患儿经外展操或宽尿布干预4 周后，其中15 例恢复正常，另外2 例给予Pavlik 挽具再治疗4 周后超声随访提示髋关节恢复正常。这提示超声在筛查月龄＜6 个月的小儿时，Graf 分型属于Ⅱa 型的小儿可能存在“假阳性”的可能，故此类小儿不建议采取特殊治疗手段以避免过度治疗而导致患儿股骨头坏死。 该研究中经超声诊断为DDH 的患儿经干预或治疗后多数患儿髋关节恢复正常，治愈率96.43%，提示超声早期筛查联合后续治疗超声随访对促进患儿髋关节功能改善有重要价值。 需要强调的是，超声检查的准确性受检查者的技术、经验，小儿躁动，检查医师的主观性以及过早检查等因素影响，也会发生过度诊断或漏诊等情况［15］，因此检查医师需经过规范化培训，并熟练掌握Graf 法及操作技巧，并尽可能在检查过程中获取清晰完整的髋关节冠状切面图像、双侧髋关节图像，以提高诊断准确度。

综上所述，超声应用于小儿DDH 筛查中，有助于提高小儿DDH 检出率，从而早发现、早治疗，对改善小儿髋关节功能、 降低致残率有重要价值，建议推广应用。