地塞米松宫腔灌注在中重度宫腔粘连中的应用

栗浩然，相元翠

子宫内膜基底层在多种因素的作用下受到损伤，造成宫腔前、后壁相互粘连，最终引发宫腔粘连［1］。宫腔粘连患者临床常表现为月经异常、周期性下腹痛、习惯性流产［2］。 现阶段，临床常采用宫腔粘连分离术治疗宫腔粘连，但患者术后宫腔内膜需要时间进行修复，使再粘连的风险提升［3］。采取更加有效的方法预防宫腔粘连，对宫腔粘连患者术后恢复有着重要的临床价值。 因此，该研究探讨地塞米松宫腔灌注在中重度宫腔粘连中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年1 月—2019 年12 月于笔者医院接受治疗的90 例中重度宫腔粘连患者作为研究对象。 纳入标准：（1）符合《妇产科学》中有关中重度宫腔粘连的诊断标准［4］；（2）年龄≥18 岁；（3）思维正常，能配合接受治疗；（4）近期未使用激素类治疗药物；（5） 患者签署知情同意书。 排除标准：（1）合并认知、精神、凝血功能障碍者；（2）对该研究药物过敏者；（3）合并子宫内膜息肉、子宫肌瘤等其他子宫类疾病者；（4）合并自身免疫缺陷病、内分泌疾病、恶性肿瘤者；（5）生殖道畸形或缺陷者；（6）合并肾、肝、心、脑等多其器官损伤者；（7）临床资料不全者。 所有患者按照随机数字表法分为对照组（n=45）和观察组（n=45）。观察组：年龄21～40 岁，平均（28.95±3.48）岁；孕次0～5 次，平均（2.05±0.31）次；粘连部位：周围型16 例，中央型20 例，混合型9例；粘连程度：中度26 例，重度19 例。 对照组：年龄22～38 岁，平均（28.27±3.19）岁；孕次0～5 次，平均（2.22±0.37）次；粘连部位：周围型15 例，中央型19例，混合型11 例；粘连程度：中度28 例，重度17例。 2 组临床资料的比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法2 组均接受宫腔粘连分离术。 对照组术后使用生理盐水宫腔灌注：患者阴道出血干净后3 d、5 d、7 d，阴道环境良好，常规消毒后，沿子宫曲度将宫腔注射管插入宫腔，触至宫腔底部时，后退2 cm，通过宫腔注射管将10 ml 生理盐水（厂家：四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20056626）在无阻力情况下注入宫腔，宫腔灌注时间10 min。 观察组使用地塞米松宫腔灌注：患者阴道出血干净后3 d、5 d、7 d，阴道环境良好，常规消毒后，沿子宫曲度将宫腔注射管插入宫腔，触至宫腔底部时，后退2 cm，通过宫腔注射管将10 ml 生理盐水和5 mg 地塞米松（生产厂家：天津天药药业股份有限公司，国药准字H20033553）在无阻力情况下注入宫腔，宫腔灌注时间10 min。 2 组术后连续3 个月在月经周期的7 d、10 d、13 d，即子宫内膜增生期和分泌早期，进行宫腔灌注。

1.3 观察指标（1）比较2 组临床疗效。疗效判定［5］：①显效：宫腔形态正常，不存在粘连，双侧输卵管开口正常；②有效：宫腔形态基本正常，粘连范围缩小，单侧或双侧输卵管开口正常；③无效：宫腔形态未恢复正常，粘连与治疗前无变化。 临床治疗总有效率=（有效+显效）/总例数×100%。（2）在治疗前后，于排卵日（成熟卵泡消失）使用彩色多普勒超声仪检测子宫动脉血流阻力指数（RI）、搏动指数（PI）及子宫内膜厚度。 （3） 在治疗前后于清晨空腹抽取2组外周静脉血4 ml，经离心后，取上清液，使用美国贝克曼库尔特公司生产的AU680 全自动生化分析仪， 采用酶联免疫吸附法检测2 组白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）、结缔组织生长因子（CTGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子-β1（TGF-β1）。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0 软件进行数据分析。计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用（）表示，2 组间比较采用t 检验。 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组临床疗效的比较观察组临床治疗总有效 率95.56%高 于 对 照 组82.22%（χ2=4.050，P ＜0.05）。 见表1。

表1 2 组临床疗效的比较［例（%）］

2.2 2 组治疗前后子宫动脉血流参数及子宫内膜厚度的比较2 组治疗前RI、PI、 子宫内膜厚度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 2 组治疗后RI、PI 较治疗前均降低， 且观察组低于对照组 （P＜0.05）。 2 组治疗后子宫内膜厚度较治疗前均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。 见表2。

2.3 2 组治疗前后炎症因子水平的比较2 组治疗前IL-6、TNF-α、IL-8 水平的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 2 组治疗后IL-6、TNF-α、IL-8 水平较治疗前均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 2 组治疗前后血清学指标的比较2 组治疗前CTGF、VEGF、TGF-β1 水平的比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 2 组治疗后CTGF、VEGF、TGF-β1水平较治疗前均降低， 且观察组低于对照组 （P＜0.05）。 见表4。

3 讨 论

宫腔放置节育器是预防宫腔粘连的常用物理方式，但其具有一定的局限性，可能提升感染的风险［6］。 此外，术后放置水囊管也可以预防粘连，子宫内膜沿球囊表面修复， 但极易引发局部内膜受压，造成缺血性损伤［7］。因此，现阶段药物预防逐渐成为临床常用的治疗措施。

表2 2 组治疗前后子宫动脉血流参数及子宫内膜厚度的比较

表2 2 组治疗前后子宫动脉血流参数及子宫内膜厚度的比较

注：与同组治疗前比较，＊P＜0.05。

组别 n RI PI 子宫内膜厚度（mm）治疗前 治疗前 治疗前 治疗后观察组 45 1.24±0.20 1.72±0.24 7.49±1.03 8.87±0.98＊对照组 45 1.21±0.22 1.68±0.27 7.42±1.12 8.31±1.05＊t 值 - 0.677 0.743 0.309 2.616 P 值 - 0.500 0.460 0.758 0.011治疗后0.94±0.15＊1.08±0.18＊4.008 0.000治疗后1.42±0.19＊1.59±0.21＊4.027 0.000

表3 2 组治疗前后炎症因子水平的比较，ng/mL）

表3 2 组治疗前后炎症因子水平的比较，ng/mL）

注：与同组治疗前比较，＊P＜0.05。

组别 n IL-6 TNF-α IL-8治疗前 治疗前 治疗前 治疗后观察组 45 120.35±16.96 96.21±13.24 114.36±15.61 93.56±9.21＊对照组 45 119.87±17.42 95.89±13.67 112.96±15.18 99.56±11.29＊t 值 - 0.132 0.113 0.431 2.762 P 值 - 0.895 0.910 0.667 0.007治疗后90.21±10.72＊104.23±11.84＊5.888 0.000治疗后75.96±7.86＊87.52±10.43＊5.938 0.000

表4 2 组治疗前后血清学指标的比较ng/L）

表4 2 组治疗前后血清学指标的比较ng/L）

注：与同组治疗前比较，＊P＜0.05。

组别 n CTGF VEGF TGF-β1治疗前 治疗前 治疗前 治疗后观察组 45 26.96±5.31 45.36±6.48 3.59±1.12 1.79±0.42＊对照组 45 26.45±5.04 46.04±6.89 3.64±1.09 2.32±0.67＊t 值 - 0.467 0.482 0.215 4.496 P 值 - 0.641 0.631 0.831 0.000治疗后10.58±1.52＊16.95±2.25＊15.737 0.000治疗后21.64±3.38＊30.17±4.85＊9.679 0.000

地塞米松是具有良好免疫抑制及抗炎作用的新型糖皮质激素，可以发挥抗变态反应，抑制巨噬细胞对抗原的吞噬，还能够对炎性因子的分泌及聚集产生抑制［8，9］。该研究中观察组临床治疗总有效率高于对照组，提示地塞米松宫腔灌注能够提升中重度宫腔粘连的临床治疗效果。 子宫内膜容受性受子宫内膜下血管的丰富程度及血流灌注量的影响，宫腔粘连患者的子宫内膜容易出现血流异常［10］。 临床常对子宫内膜血流参数、 子宫内膜厚度进行监测，进而判断子宫内膜下血流及子宫内膜情况，有利于医师更好地评估患者宫腔粘连恢复情况，指导后续治疗。 该研究中观察组治疗后RI、PI 低于对照组，子宫内膜厚度高于对照组，提示地塞米松宫腔灌注能够改善子宫内膜血流动力学，有利于子宫内膜增生，这是因为，地塞米松宫腔灌注可以促进组织重塑及血管生成，有利于基底动脉的再生，使子宫内膜得到养分，最终帮助子宫内膜增生。

炎症反应对宫腔粘连的形成有着重大的影响，子宫内膜受到损伤，发生感染时，机体出现炎症反应，使炎症因子水平显著提升［11］。 子宫内膜在炎症因子的相互作用下发生纤维化，最终加快宫腔粘连的形成。 IL-6 可以对机体炎症及免疫反应进行介导，使子宫内膜免疫功能出现异常，引发纤维化和粘连，加重患者病情［12］。 TNF-α 可以促进成纤维细胞及血管内皮细胞释放巨噬细胞集落刺激因子，引发组织炎症损伤。 中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等趋化性细胞因子能分泌IL-8，激活、吸引嗜中性粒细胞，进而调节免疫反应、促进炎症反应［13］。 该研究中观察组治疗后IL-6、TNF-α、IL-8 低于对照组，表明地塞米松宫腔灌注能调节中重度宫腔粘连患者的炎症因子水平，这可能是因为，地塞米松可以抑制炎症部位白细胞、 巨噬细胞等炎症细胞的集聚，还可以抑制炎症因子的合成和释放、溶酶体酶的释放，最终缓解机体炎症反应。

宫腔粘连与纤维细胞过度增生密切相关，上皮细胞和间质细胞因为受损的子宫内膜基底层而不易再生，不利于新生血管的生成，进而出现细胞外基质过度沉积［14］。 此外，纤维细胞过度增生也会使纤维结缔组织发生增生，引发宫腔粘连。 CTGF 有利于细胞外基质沉积和结缔组织形成。 子宫内膜受损和感染会导致内膜局部缺氧、 缺血， 刺激VEGF 表达。 此外，患者的炎症反应也会释放大量的胰岛素样生长因子、炎症因子，提升VEGF 水平。TGF-β1 能够影响宫腔粘连的形成，使其保持结缔组织形态，引发子宫内膜病理性纤维化，影响宫腔粘连的发展［15］。 该研究中观察组治疗后CTGF、VEGF、TGF-β1 水平低于对照组， 表明地塞米松可以通过调节CTGF、VEGF、TGF-β1 水平抑制宫腔粘连。 分析原因为，地塞米松作为糖皮质激素类药物，能够使糖皮质激素受体与VEGF 竞争A-PI 受体结合， 对VEGF 蛋白合成进行抑制， 最终降低VEGF水平。 此外，地塞米松有抗纤维化的作用，可以降低TGF-β1 水平。

综上所述，地塞米松宫腔灌注能够提升中重度宫腔粘连患者的临床治疗效果，改善子宫动脉血流及子宫内膜厚度， 缓解炎症反应， 减少CTGF、VEGF、TGF-β1 的表达。