高龄糖尿病患者合并肺炎的营养干预治疗

蒿 蕊，柳韶真

近年来由于我国经济的发展， 医疗水平的提高，人均寿命逐渐延长，高龄糖尿病患者逐年增多。糖尿病患者由于长期糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱等因素的影响导致机体的免疫功能降低， 出现细菌、真菌等病原体感染概率增高［1，2］。 据报道，糖尿病患者发生感染的概率达35%～90%， 以下呼吸道感染多见（占35.7%）［3］。 糖尿病并发感染是导致糖尿病患者死亡的第二原因，严重威胁着糖尿病患者的生命［4］。多项研究证明，营养不良是引起老年糖尿病患者肺炎加重，导致患病率和病死率升高的独立危险因素［5，6］。高龄患者营养不良发病率高，有研究表明，≥80 岁糖尿病患者营养不良发生率为63%，≥90岁的糖尿病患者营养不良发生率为87%［7］。 高龄糖尿病患者因营养不良， 感染的发生率显著增加，而感染后会进一步加重营养不良而造成恶性循环，病死率高［8］，所以高龄糖尿病合并肺炎患者在调控血糖、抗感染治疗的同时给予营养支持治疗显得至关重要， 并且营养不良与多种临床问题密切相关，但是目前临床医师对营养不良的认知及营养不良干预水平普遍不足，严重影响患者疾病的预后。 该研究主要观察营养干预辅助治疗糖尿病合并肺炎高龄患者的疗效与安全性，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取笔者医院2017 年1 月—2019年12 月收治的86 例糖尿病合并肺炎高龄患者为研究对象，随机分为对照组和研究组，每组43 例。对照组男33 例， 女10 例； 年龄82～98 岁， 平均（89.52±3.53）岁；体质指数（BMI）19.02～24.0 kg/m2，平均（21.29±2.55） kg/m2；微型营养评估（MNA）值17～25 分，平均（19.49±3.52）分；糖尿病病程2～50年，平均（37.86±9.68）年；其中合并高血压23 例，合并高脂血症5 例，合并冠心病27 例，合并脑梗死21例， 合并甲状腺功能亢进1 例， 合并高尿酸血症2例。 研究组男32 例，女11 例；年龄86～95 岁，平均（89.50±3.07）岁；BMI 19.15～24.21 kg/m2，平均（20.51±2.38）kg/m2，MNA 值18～28 分，平均（20.05±4.01）分；糖尿病病程在3～48 年，平均（36.99±9.17） 年；其中合并高血压25 例，合并高脂血症6 例，合并冠心病25 例，合并脑梗死19 例，合并高尿酸血症3 例。 2组患者的一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。

纳入标准：年龄≥80 岁；临床确诊为糖尿病合并肺炎；患者和（或）家属签署知情同意书。 排除标准：存在肺癌、呼吸功能衰竭等重大肺疾病的患者；存在严重肝、肾、心功能不全的患者；严重营养不良或肥胖的患者。

1.2 方法2 组患者入院后均按照既往药物治疗方案给予基础疾病治疗，同时对照组给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液（拜复乐，拜耳先灵医药保健股份公司， 国药准字J20110023； 规格：250 ml：0.4 g）治疗，1 次/d，0.4 g/次。 研究组在对照组的基础上给予口服肠内营养乳剂（TPF-D，瑞代，华瑞制药有限公司，国药准字J20140077；规格：500 ml）治疗，2次/d，250 ml/次。

1.3 评价指标（1）治疗效果。 显效：体温正常，咳嗽、 咳痰症状基本消失， 胸部CT 提示感染病灶消失。 有效：体温基本正常，咳嗽、咳痰明显减轻，胸部CT 提示肺部感染病灶部分吸收。 无效：体温、咳嗽、咳痰没有明显的好转或进行性加重，需要调整抗菌药物或出现呼吸功能衰竭、 心功能衰竭等并发症等。总有效率=显效比例+有效比例。（2）肺部感染症状改善时间以及住院时间。 （3）营养状态及血糖评估 患者治疗前、治疗后1 周测BMI、血清白蛋白、血清前白蛋白、空腹血糖、早餐后2 h 血糖，采用微营养评定法（MNA-SF）进行营养评估。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析，计量资料用表示，组间比较行独立t 检验，计数资料以率（%）表示，组间比较行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组治疗效果比较对照组的治疗效果（72.1%）低于研究组的（93.0%），差异有统计学意义（χ2值=6.54，P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组患者临床疗效比较［例（%）］

2.2 2 组肺部感染症状改善时间及住院时间比较研究组的咳嗽、咳痰症状改善时间、发热时间、住院天数均显著短于对照组。 见表2。

表2 2 组症状改善时间、住院时间对比

表2 2 组症状改善时间、住院时间对比

组别 n 咳嗽、咳痰（h） 发热（h） 住院时间（d）研究组 43 48.65±6.12 38.45±8.02 9.25±2.15对照组 43 59.82±7.69 48.96±9.65 15.83±3.69 t 值 - 7.4432 5.4926 10.1029 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2 组营养状况与血糖指标比较2 组患者治疗前营养状况、空腹及早餐后2 h 血糖控制水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05） ，治疗1 周后研究组的营养状况、 空腹及早餐后2 h 血糖控制水平明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05） ，治疗1 周后研究组营养状况、 血糖控制水平较治疗前改善（P＜0.05），对照组血清前白蛋白较治疗前下降，空腹及早餐后2 h 血糖较治疗前升高（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组患者营养状况与血糖指标比较

2.4 不良事件发生率比较研究组出现1 例腹泻（2.3%），对照组无不良事件发生，2 组差异比较无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

中性粒细胞功能障碍、 机体免疫功能减退、细菌定植率增高是高龄糖尿病患者肺炎发生率增加的主要原因［9］：（1）中性粒细胞是机体抗感染的第一道防线， 可参与机体非特异性免疫和特异性免疫，有吞噬、杀灭病原体作用。 高龄患者骨髓造血功能减退，常出现中性粒细胞数目减少或功能减退。 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，高血糖可抑制中性粒细胞迁移和吞噬作用，减少中性粒细胞胞外陷阱的形成，影响微生物的杀灭。 ②人体的免疫系统分为细胞免疫和体液免疫。 细胞免疫包括T 淋巴细胞、淋巴因子及NK 细胞，临床上主要通过检测T 细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）来判断细胞免疫是否有缺陷。体液免疫主要是B 淋巴细胞与抗原结合后一部分分化成浆细胞产生抗体而发挥作用， 临床主要检测免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）的水平减低来判断机体有免疫缺陷。 研究证实［10］糖尿病患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低， 自然杀伤细胞活性降低。 高龄患者由于其本身年龄原因机体免疫功能减退，同时由于缺乏锻炼，合并有其他慢性疾病，营养摄入、吸收障碍，营养不良风险高，常出现贫血、低白蛋白血症，导致细胞和体液免疫功能进一步下降。 （3）细菌的定植率增高：血液的高糖状态有利于细菌繁殖及皮肤黏膜（如口腔、鼻咽部）细菌定植，研究发现，糖尿病患者口腔细菌（主要是革兰阴性菌）的定植率可高达70%［11］。 定植菌是条件致病菌，一般情况下，不会引起肺炎，当机体免疫功能下降或进行有创性操作时，均可增加肺炎发生率［12］。 与低血糖带来的风险相比，高龄糖尿病患者由于预期生存期限受限， 有更宽松的血糖控制水平，细菌定植率高， 同时由于机体营养不良， 衰弱，卧床，咳嗽力量不足，支气管黏膜纤毛运动能力下降，肺组织弹性减退，及其脑卒中等疾病引起的吞咽障碍等原因，痰液排出困难，口腔、鼻咽部分泌物容易误吸入呼吸道引起坠积性肺炎。 在吸痰护理、留置胃管时， 也会引起细菌进入呼吸道增加感染风险。综合以上因素， 高龄糖尿病患者肺炎发生率增高。所以高龄糖尿病合并肺炎患者在调控好血糖的同时，给予有效的抗菌药物，合理的营养干预治疗方案至关重要。 但目前临床上对于糖尿病合并有营养不良，尤其是轻度营养不良或有营养风险的高龄肺炎患者的营养问题却不够重视。

营养支持治疗主要包括肠内营养、 肠外营养（静脉营养）或两种共用［13］。 高龄患者常伴有心功能衰竭， 急性感染后容易诱发心功能衰竭急性加重，静脉补液的量、速度、渗透压都有严格的限制。 与静脉营养相比，肠内营养可避免上述并发症，保护肠道黏膜屏障，维持肠道黏膜免疫活性，避免肠道菌群移位， 降低肺炎后胃肠道应激性反应发生率，与人体生理机能相符［14］。 同时使用方便，可减少护理工作量。 目前标准型肠内营养乳剂临床应用广泛，但会升高患者血糖。 结合患者肺部感染后，机体会出现应激性反应，如生长激素、胰高血糖素、糖皮质激素等大量释放及胰岛素抵抗，导致应激性血糖增高，影响预后［15］。 肠内营养乳剂（瑞代）是一种复方制剂，含有人体必需的蛋白质、碳水化合物、多种维生素、矿物质等，每500 ml 含有蛋白质17 g、膳食纤维7.5 g，能量1890 KJ（450 kcal），可有效减少进食量而满足机体的能量需求，碳水化合物主要以木薯淀粉、果糖、蜡质谷淀粉、缓释淀粉为主，可有效降低患者的血糖，减少血糖波动。 膳食纤维能延缓胃的排空速度，缓慢跨小肠黏膜层弥散，使食物在小肠的转运时间延长，延缓糖类吸收。 主要适用于糖尿病患者。 盐酸莫西沙星氯化钠注射液是一种具有广谱杀菌活性的呼吸喹诺酮类抗菌药，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型病原菌如支原体、衣原体和军团菌均有抗菌活性。 主要作用机制为干扰细菌拓扑异构酶Ⅱ和Ⅳ。 对β－内酰胺类和大环内酯类耐药的细菌亦有效。 药代动力学不受年龄影响，半衰期长达12 h，1 次/d，临床疗效好。

该研究显示，给予肠内营养乳剂（瑞代）辅助抗菌药物治疗后， 研究组的营养状况优于对照组，这与裴小锐等研究相符［16］，而对照组血清前白蛋白较治疗前下降，考虑与机体感染后高消耗有关，治疗后研究组的肺部感染有效率高于对照组，症状改善时间和住院时间短于对照组，可见肠内营养支持治疗，不仅能改善患者的营养状况，还能协助提高抗菌药物疗效，缩短治疗疗程。 该研究显示，治疗1 周后研究组的血糖水平控制优于照组， 研究组空腹、餐后2 h 血糖控制水平较治疗前降低， 对照组空腹及餐后血糖较治疗前升高，说明肠内营养乳剂（瑞代）能降低肺炎后应激性血糖水平，适合于高龄糖尿病合并肺炎患者，与熊艳华等研究相符［17，18］。该研究中，给予治疗第2 天，研究组出现1 例腹泻，化验大便常规正常，考虑可能为肠道不耐受肠内营养乳剂，调整肠内营养乳剂为500 ml/d，分3 次口服，并给予口服蒙脱石散，大便于第4 天恢复正常，证实肠内营养乳剂临床应用安全。

综上所述，高龄糖尿病合并肺炎患者应尽早进行营养评估，有营养不良或营养不良风险的患者及时给予合理应用肠内营养乳剂（瑞代）进行营养干预治疗，可辅助抗菌药物提高疗效，缩短治疗疗程和患者住院时间，同时改善患者的营养状况，有效调控血糖，无严重不良反应，值得临床推广。