腹腔镜联合胆道镜微创治疗肝内外胆管结石的临床分析

张晋萍

摘要：目的：对比腹腔镜联合十二直肠镜同期治疗（IO-ERP/EST+LC）、腹腔镜联合术中胆道镜同期治疗（LC/LCBDE+IOC）肝内外胆管结石疗效、安全性，总结手术经验，评价LC/LCBDE+IOC效用。方法：2012年2月～2014年12月，采用IO-ERP/EST+LC治疗44例纳入对照组，采用LC/LCBDE+IOC治疗45例纳入观察组，对比相关指标。结果：观察组住院时间高于对照组，观察组疗效相关严重不良事件例次率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：LC/LCBDE+IOC治疗肝内外胆管结石整体疗效较好，技术更成熟，有助于预防复发，但相交于IO-ERP/EST+LC住院时间相对更长。

关键词：肝内外胆管结石;双镜联合;微创手术

【中图分类号】R364.2+5             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）18--01

肝内外胆管结石是一种复杂的分阶段慢性病，病情复杂，可并发肝功能障碍等严重并发症，甚至可致死亡。手术是治疗肝内外胆管结石的主要方法，腹腔镜联合胆道镜是一种常用的术式，但其是否可作为肝内外胆管结石治疗尚存在争议[1]。

1资料及方法

1.1一般资料

以2012年2月～2014年12月，医院收治的胆囊结石合并肝内外胆管结石患者作为研究对象。患者89例，其中男34例、女55例，年龄18～88岁、平均（52±4）岁，12例急性胰腺炎发作，14例合并急性胆管炎。CHild-Pugh分级：Ⅲ级15例。其中采用IO-ERP/EST+LC治疗44例纳入对照组，采用LC/LCBDE+IOC治疗45例纳入观察组，两组患者年龄、性别、合并症、肝功能等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组

术腔禁食6h，常规術前备皮、肠道准备，术前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥100mg，据患者病情，选择是否留置胃肠减压管、导尿管，口服胃镜胶浆。经口鼻气管插管麻醉，行常规LC术，而后行ERCP术，C型臂检查，调整体位，经口腔进入十二指肠镜，观察组胃肠道情况，判断有无肿瘤、溃疡等病变，进入十二指肠第二部后，观察肠乳，判断有无肿瘤的合并症，切开，以斑马导丝经工作通道进入十二指肠第二部，透视下行乳突插管，部分乳头预切开插管，注入优维显，透视下见肝内外胆管被造影剂充盈，观察组肝内外胆管病变情况。而后进行内镜乳头柱状气囊扩张术、EST取石术、乳头括约肌小切口联合EPBD术或鼻胆管引流术。术后禁食水8～12h，常规监护，若合并胆管炎，使用抗生素，检测AMY，调整胰酶抑制剂使用量，术后1-3日待病情稳定后，行鼻胆管造影，选择性拔除。

1.2.2观察组

术前准备与对照组基本相同。先行LC术，而后进行腹腔镜胆总管探查以及术中胆道镜探查取石术，暴露Calot’s三角、观察组肝外胆管情况，据胆囊管直径大小，选择合适的切开取石策略，若结石位于胆总管切口下方，可直接以器械趋势。常规剑突下Trocar孔伸入胆道镜，探查肝内外胆管情况，了解有无肿瘤、狭窄、结石、炎症，发现结石后一取取石网篮取出，若结石较大，配合体内冲击波取出，若结石较小，以内镜抓钳或活组织取样钳子取出，若胆囊管壁较小，可直接切开胆总管前壁同法取石。而后游离切除胆囊，无结石残留、乳头狭窄，以5-0薇荞可吸收线一期缝合关闭切口。选择合适的T管，5-0可吸收线间断全层缝合胆总管切口，检查无渗漏，取出标本，放置腹腔引流管。术后处理一对照组基本相同，术后5-7日患者病情稳定后，行T管造影，确认有无结石残留，若无3周后拔除。

1.3观察指标

手术时间、术中出血量、中转率、结石残留率、并发症发生率、术后排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间、复发率。

1.4统计学处理

WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，若服从正态分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用确切概率法检验，以P<0.05表示检验水平。

2结果

观察组手术时间（132.6±18.3）min、术中出血（55.8±18.3）ml，术后下床活动时间（15.5±3.7）h、排气时间（29.5±15.1）h、住院时间（5.9±1.9）日，对照组则为（126.0±22.9）min、（45.5±14.2）ml、（15.1±4.4）h、（27.8±14.2）h、（4.2±1.9）d，观察组住院时间高于对照组。观察组则中转2例、并发症5例、结石残留5例、复发1例，对照组则为5例、5例、5例、6例，观察组严重不良事件例次率13例低于对照组21例，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

单纯从结石清除、复方预防、并发症、中转因素来看，LC/LCBDE+IOC治疗肝内外结石疗效相较于IO-ERP/EST+LC更理想。这与两种手术技术特点有关，IO-ERP/EST+LC失败风险更高，多见ERCP插管失败以及LC失败，而LC/LCBDE+IOC操作更确切，技术更成熟。目前，对于胆囊结束合并肝外胆管结石手术疗法较多，传统开腹、胆总管切开取石、T管引流是经典术式，特别适用于急性重症胆囊炎等急诊患者。LC/LCBDE+IOC是否可作为微创治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石尚存在争议，但从现阶段报道来看，疗效确切，可处理大部分肝外胆管结石。

LC/LCBDE+IOC技术较成熟，耗材相对较少，按照探查取石方式又可分为经胆囊胆总管探查以及经胆管探查，前者无需切开胆总管，降低了相关并发症发生风险，但条件相对苛刻，后者成功率高，有助于保留Oddi括约肌功能，在肝内胆管结石治疗中具有较大的应用价值。有报道称Oddis括约肌功能直接影响肝内胆管结石复发风险，若功能不良，复发率较高。需注意的是，仍有部分复杂型肝内胆管结石患者需采用肝部分切除术治疗，LC/LCBDE+IOC无法满足需要，近年来三维技术的进步为术式的合理选择创造了条件[2]。

参考文献：

[1]章盛平，项建斌，马保金.胆囊结石的外科治疗进展[J].上海医药，2012，33（20）：10-12.

[2]方驰华，方兆山，蔡伟，等.肝胆管结石三维可视化诊治平台构建及临床价值研究[J].中国实用外科杂志，2015，35（9）：974-976.