全科医学科以多系统症状就诊的原发性甲状腺功能减退症一例报道并文献分析

龚丽莎

摘要：甲状腺功能减退可出现多系统症状，包括皮肤干燥、声音嘶哑、黏液水肿，下肢乏力，心动过缓等。全科医生面临的患者常以多系统症状就诊，现本文以皮肤干燥起病，逐渐发展为、下肢乏力、声音嘶哑、体重增加为主要表现的原发性甲状腺功能减退症1例报道并文献分析。

关键词：甲状腺功能减退症;多系统症状;全科医学科

【中图分类号】R322.5+1             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）18--01

1.病例简介

患者，男，50岁，2021年7月初开始出现双下肢皮肤干燥，表现为皮肤脱皮、色素沉着，后逐渐出现全身皮肤干燥，以面部、四肢干燥严重，无皮肤瘙痒、疼痛，无皮疹、皮损，无关节红肿疼痛，无口腔溃疡，未重视。2021年8月患者开始出现上坡时感双小腿酸软乏力，伴有说话费力，无肢体偏瘫、晕厥病史。2021年9月6日当地医院查心电图提示窦性心动过缓（52次/分）、QRS低电压。上腹部CT未见明显异常，肺部高分辨CT：考虑细支气管炎可能。血肌酐138umolL，丙转氨酶（ALT）94IU/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶129IU/L↑、乳酸脱氢酶336IU/L↑、肌酸激酶1020IU/L↑、肌酸激酶同工酶27IU/L↑，血常规、D2聚体、胆紅素基本正常。现因“全身皮肤干燥3月，双下肢乏力2月”主诉，“双下肢乏力待查”收入我科。患者自病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便结燥，1次/3-4天，小便基本正常，近2个月体重增加7kg。既往体健。入院查体：体温：36.2℃ 脉搏：57次/分 呼吸：18次/分 血压：105/60mmHg，全身皮肤干燥，以面部、四肢干燥严重，面部、四肢远端脱皮、色素沉着。皮肤无明显水肿，心肺腹查体无特殊。入院后初步诊断：1、下肢乏力待查：特发性炎性肌病？药物性肌炎？甲状腺功能减退性肌病？2、高胆固醇血症3、窦性心动过缓。入院后完善相关检查：入院后完善相关辅助检查：肌电图：左腓肠肌、双股内肌、双侧肱二头肌、右三角肌肌休时呈电静息，轻用力时运动单位电位平均时限缩短、波幅正常，所查肌肉肌电图呈肌源性损害。甲状腺超声：1.甲状腺回声欠均匀，请结合甲状腺功能检查;2.甲状腺右叶低回声，范围小;3.左侧颈部4区可见稍大淋巴结。动态心电图：窦性心动过缓。平均心率57bpm;最小心率43bpm，发生于23：56;最大心率81bpm，发生于12：34。最长R-R间期1.4秒，发生于22：57。红细胞沉降率34mm/ht;甲功后三项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）0.87pmol/L↓、游离甲状腺素（FT4）0.71pmol/1↓、促甲状腺素（TSH）>100.000uIU/ml ↑;肌酸激酶（CK）945.7 IU/L，甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）662.56IU/ml↑、甲状腺微粒抗体（TM-Ab）28.55↑、甲状腺过氧化物酶自身抗体 48.92IU/ml↑;抗核抗体 阳性↑、滴度1：320，免疫球蛋白IgG4 、类风湿因子、ANCA、干燥综合症三项、自身抗体谱、CCP、冷球蛋白基本正常。入院后予以左甲状腺素钠片50ug 口服1/日替代治疗。最终诊断：1.甲状腺功能减退性肌病2.甲状腺功能减退症 3.高胆固醇血症 4.窦性心动过缓。患者皮肤干燥、声音嘶哑、下肢乏力好转，于2021年10月26日办理出院。出院后继续随访1个月，患者患者皮肤干燥、声音嘶哑、下肢乏力明显好转，体重下降4kg，复查TSH 63.5uIU/ml 指标，较入院时明显下降，继续随访观察。

2.讨论：

甲减患者主要为代谢率下降表现，包括疲劳怕冷，兴趣下降，腹胀便秘，体重增加，血运缓慢出现皮肤干燥。甲减黏蛋白聚集导致肌肉肥大水肿，出现甲状腺心脏病、甲状腺减退性肌病。黏蛋白在组织间隙聚集，出现皮肤黏液性水肿;血管通透性增加渗出致胸腔积液、心包积液，及声带黏液性水肿出现声音嘶哑。

患者下肢乏力，合并肌酸激酶升高，首先需考虑从肌病原因出发;电解质紊乱，药物性因素均可导致肌肉损伤，其中药物性肌炎容易被遗漏。甲状腺减退性肌病常被漏诊或被误诊为多发性肌炎，两者均有肌病表现和肌酸激酶升高[1]。多发性肌炎也可伴有甲状腺功能减退，此时肌肉病理活检可以鉴别。对于TSH明显升高和存在甲减相关其它系统性症状的病例，应高度怀疑原发性甲状腺功能减退导致肌酸激酶升高、乏力症状，故临床决策优先予以甲状腺素替代治疗随访评估患者肌肉症状、肌酸激酶，而不是有创肌肉活检[2][3]。值得注意的是，该病例抗核抗体升高，我们需要思考是否同时合并多发性肌炎;甲状腺功能减退病因中除甲状腺手术、放疗等，甲状腺相关抗体升高提示甲减病因与自身免疫性相关。故对于甲减性肌病患者，重视对症状、肌酸激酶、抗核抗体指标随访，以免遗漏甲减合并多发性肌炎的情况。

急性心肌梗死时，CK、CK-MB均升高，但以CK-MB升高为主，心电图提示动态ST-T缺血改变，患者常合并心绞痛相关症状。临床工作中，全科医生需首先识别除外危重症;CK升高，对患者心血管危险因素、胸部不适症状的询问，心电图、动态心电图、心肌损伤标志物检查是必要的。完善以上检查同时是对甲减明确患者的心脏损伤的评估，包括甲减导致的心律失常、心功能不全、血压升高等。

全科医生接诊时，面对多系统症状患者，涉及要求提高诊断效率及考虑经济效益方面的问题，临床早期识别疾病显得尤为重要 。职业接触史、药物使用史、体重增加病史要重视询问，可能提示药物性、内分泌性因素为其可能隐匿性的病因，以及同时注意完善相关检查排除影响患者生命周期的恶性疾病。比如该病例完善胸部CT除外胸部占位导致声音嘶哑，患者本人职业为养猪，近期自己间断给猪治病有接触相关药物史。同时以不明原因的低蛋白、贫血、水肿、乏力等显性临床表现就诊的患者，注意甲减的筛查。

3.参考文献：

[1]马凌云， 孙凌玉， 李文东，等. 甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合征1例[J]. 世界最新医学信息文摘， 2017（80）：1.

[2]邓琴琴， 谷文萍， 王家祺. 甲状腺功能减退性肌病的临床特点[J]. 国际神经病学神经外科学杂志， 2016， 43（006）：507-510.

[3]张红宇， 李小霞， 俞乃昌. 多发性肌炎与甲状腺功能减退性肌病的鉴别诊断[J]. 首都医科大学学报， 2006， 027（004）：512-513.