中成药合理应用的可视化分析*

何易，徐曼如，叶莹

成都中医药大学 四川成都 610075

有赖于现代科技发达，中药制剂得到日益改善，中药饮片经过现代化加工，制成中成药。中成药应在中医理论指导下谨慎服用。然而在临床上，或由于法规的不完善[1]，或因为消费者的知识不足[2]，或因为中成药的说明书描述不详尽[3]或因为医生重复用药[4]，或错误辨证[5]，导致目前中成药应用不合理的情况时常可见。本文通过CiteSpace进行可视化分析，利用图像，更加清晰的呈现中成药的研究热点与目前的研究现状，希望对今后中成药的研究提供借鉴，提高合理使用中成药的意识。

资料与方法

1 数据来源

将CNKI在中国知网（China National Knowledge Infrastructure ，CNKI）作为检索平台，检索方式为高级检索，设置为主题（精确）或篇名（精确）或关键词（精确），检索词为“中成药合理用药”或“中成药不合理用药”或“中成药误用、滥用”，将数据库经过高级检索的文献导入到CiteSpace软件中，首次发文时间为1983年，故将搜索年限设置为1983年-2019年，节点类型分别根据作者、关键词、地区、机构进行知识图谱可视化分析，共检索出1243篇，筛选后共纳入1064篇。

2 文献纳入和排除标准

2.1 纳入标准 根据高级检索选择期刊，符合主题、篇名、关键词检索得出的发表期刊。

2.2 排除标准 ①重复发表文献。②不符合检索所需的关键词文献。③中成药本身不良反应，并非中成药不合理用药导致的不良反应。④仅纳入中文文献。

3 数据处理方法

使用CiteSpace5.5版本对文献进行可视化分析，选择对应的文献并导出/参考文献，转化格式为Refworks进行导出为TXT文档保存到input中，时间分区（Time Slicing）：1980-2020，时间切片：一年，将CiteSpace转化到output进行Data分析，分别选择要分析的类别做成可视化图谱。

结 果

1 发表时间可视化图谱分析

见图1。最早发文的时间是1983年，1987-1991年发文量呈现一个小高峰，1992年-1997年起进入一个低谷期，且每年发文量均不超过35篇，一直持续呈现平稳状态，2008年-2019年发文量较前10年呈整体增长的趋势。2008年国家发展与改革委员会公布《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》[6]，充分了解医药卫生体制改革的重要性以及紧迫性，从而提高对中成药用药方面的重视，迄今为止每年发文量均超过100篇，其中以2017年发文量达到近10年内巅峰：170篇。2017年10月27日，为规范中医类药物的质量标准化，按照《中华人民共和国药品管理法》有关条款的具体规定，制定了GAP，国家食品药品监督管理总局组织起草了修订稿[7]，即《中药材生产质量管理规范（修订稿）》，可见对中成药合理运用关注度的提高与国家相应政策法规的颁布有密切联系。

图1 时间统计频次表

2 作者可视化图谱分析

图2中每个节点代表每个作者群体，每个连线代表他们之间的联系度，本文截取发表量3篇及以上进行分析。第一作者群体发表相关论文篇数最多的是贡联兵，共发文72篇，其连接紧密的有庞浩龙、朱建明，分别发表55篇和11篇，其团队来源为人民军医院药剂科，主要研究方向为针对各种具体疾病的中成药合理应用。

第二作者群体为房德敏、周永梅、高敏、潘雪梅，其团队来源为天津医院药剂科，主要研究方向为骨科类疾病中成药的不合理应用分析及对策。

第三作者群体为金锐、薛春苗、王宇光、张冰、孙路路、曾蔚柴、杨毅恒，其主要研究方向为处方点评。其他作者群较为分散，连接不紧密。

图2 作者可视化图谱

3 机构可视化图谱分析

使用CiteSpace软件，选择机构（Institution）生成可视化图谱，在机构方面并未见太多相关聚类的连线，表明各机构之间未出现过多合作关系，其中最大聚类为解放军第305医院药剂科，其发表文章共计72篇，其余包括某院药剂科，某地区三甲医院，医学相关大学，或其附属医院，国家医药卫生机构，制药公司，其发表篇数大于等于2者共计48个，总体呈散装分布。见图3。

图3 机构可视化图谱

4 关键词可视化谱图分析

使用CiteSpace软件，选择关键词（Keyword）生成可视化图谱，一共形成130个关键词，删除无关关键词，保留中心性大于0.1的关键词，一共纳入40个关键词，对聚类最多之前三位做出描述，见图4。高频关键词“中成药”关联内容涵盖：合理应用、不良反应、疗效、感冒、中药处方点评。关键词“合理用药”关联内容为：联合用药、干预、骨科、儿童；关键词“合理应用”关联内容为：不良反应、疗效、感冒、剂量使用、中药处方点评、剂型、毒副作用。

图4 关键词热点可视化图谱

讨 论

1 中成药应用研究热点

1.1 处方点评的热点分析 通过关键词的聚类分析可以反映出中成药应用的热点主题，这些在一定程度上反映了现在医药产业中，中成药应用的普遍性以及多样性，从图五#1和#4以及#2和#3的聚类内容相重叠，且聚类都属于中成药的合理应用，聚类文献越多，说明在其聚类领域中越重要，可以反映出中成药合理应用的重要性为当今的研究热点内容，其主要热点有#3处方点评，根据北京中医药大学的门诊中成药处方分析调查显示[8]，2013年共计870 张处方，不合格处方共171张，而涉及诊断与用药不符的处方占不合格处方的8.19%，属于不合理用药的常见类别之一，适应症不适宜是许多医院点评中成药处方时发现的主要问题[9]，大多为辨病方向正确，但辨证的病位、病性方向出现偏差，如诊断为湿热下注引起的腰痛病而开出具有清肝胆湿热的克癀胶囊[8]，这是病位判断错误则导致整体治疗发生偏倚的例子。中成药的运用也应该在中医辨证论治的指导思想下实施，直接的关联着疗效是否良好，以及预后、不良反应等一系列问题[10]。

图5 关键词聚类

1.2 儿科与不合理用药的关系 观察图四的聚类热点，儿科共出现20次，存在中成药应用不合理的情况[11]。中医学认为小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，说明小儿脏腑形态和功能发育都处于相对不足的状态，且小儿抵御外邪的能力较弱，同时也有“发病容易，传变迅速”的情况，在用药上难以把握，临床诊断尤为重要。然而有数据显示目前儿科门诊的中成药处方大多非中医师开出[12]，容易造成误用或出现不良反应。同时值得注意的是，目前市面上儿童专用的药品数量较少[13]，成人用中成药的说明书对于儿童服用剂量规范不明确，以“藿香正气液”为例，说明书注意事项仅写到：“小儿……应在医师指导下服用”。小儿无论形体方面或生理方面皆不同于成人，若出现不合理用药，将可能危害小儿健康[14]。

1.3 中成药联合用药的问题 从图五#5反映存在中成药与西药联合用药情况，西药和中成药联合使用时应注意协同/拮抗作用，若配伍不当，则会出现降低疗效、增强毒副作用、影响体内酶代谢或破坏酶的作用、加重或诱发并发症、引起沉淀或过敏反应[15]。然而不少西医师常在临床应用中成药[16]，但由于中西医具体指导理论不同，未系统学习中医理论的西医师，难以根据中医基础理论采取论治。如常见的部分感冒，西医可能诊断为急性上呼吸道病毒性感染性疾病，多采用对症下药。而中医则首先辨病为“外感”，再辨其寒热虚实，并结合患者体质、季节、环境综合考虑，对“证”下药，若连基本的寒热属性都不区分，使得寒者更寒，热者更热，恐加重病情，使得中成药疗效降低，并且出现各种不良反应[17]。

1.4 现代合理使用中成药研究前沿 由于中成药具有高便利性，服用方便，易于购买，免挂号，免处方签等优势，符合现代人要求便捷与快速的生活步调，因此目前在我国成药市场占有一席之地，然而其中却存在多个待解决的问题。①中成药说明书问题 中国知网（CNKI）选定期刊，搜索“中成药”，共可出现17989条的文献检索结果，在“中成药”“说明书”的检索结果仅出现49条，且观察可视化图谱中少有对于中成药说明书问题的聚类。第一，就功能主治的描述，例如内伤湿滞、痞闷等描述属于中医术语，若消费者非中医专业或有相关学术底蕴，恐怕难以对中医术语正确理解。第二，中成药的包装与说明书未明确标识用量用法、禁忌与不良反应，仅有“尚不明确”等字眼，根据统计显示中成药颗粒不良反应标识率为85%，而中成药丸剂不良反应标识率仅有56.3%[18]。对比美国药品，美国药品不良反应标识率达到100%，而中成药的不良反应标识率仅占13%[19]。根据可视化关键词热点分析，大众缺乏对中成药说明书的了解以及基础中医知识的科普，若能对大众进行正确的宣传和科普，使大众能正确选择并合理使用中成药，则将避免因错误、滥用中成药对健康造成危害。②非处方药相关法规有待进一步完善 目前中国制定了许多相关法律法规，例如2006年《关于进一步加强非处方药说明书和标签管理的通知》[20]，强调要进一步加强非处方药说明书和标签的规定、药品生产企业不得夸大疗效；根据2017年7月1日正式实施的《中华人民共和国中医药法》[21]，规定对基层医生应加强培训，县级以上人民政府应加强中医药文化宣传，并表明国家大力支持中成药的研发。而在中成药命名出现夸大、自诩、不切实际的用语现象，于2017年发布的《中成药通用名称命名技术指导原则》[22]有了明确规范，但到目前为止尚有些中成药名称仍未更改[23]。随着时间的推移，非处方中成药在我国已占非处方药的主导地位，然而我国目前仍然未建立相对完善的法规，在患者购买非处方中成药时存在不少问题，非处方中成药的相关法规与管理政策有待进一步改善。③媒体的正确宣传媒体传播对于大众有一定的影响力，许多媒体透过此机会向大众传播具有煽动性、或是夸大不实的消息。如最近爆发的流行病新型冠状病毒，2020年1月31日晚[24]，中国科学院发布称：上海药物所、武汉病毒所初步发现中成药双黄连口服液可抑制新型冠状病毒。由于确诊人数、疑似人数不断的增长，导致人心惶惶。此消息一经发布，很多人沸腾了，谣言满天飞，一些“专家”也把双黄连可以抑制新型冠状病毒这一说法变成了可以预防病毒。大众没有辨别能力，因而无法判断其真伪，此言论获得了普遍的赞同，舆论的导向导致双黄连在短时间内销售一空[25]。研究中药不通中医理论框架，唯成分论，并非传统中医的思路。双黄连口服液由金银花、黄芩、连翘组成[26]，此三味药均为苦寒清热之品，对于温病初起，风热感冒有良好的治疗效果，但若没有经过辨证，非专业医师指导下服用，或在错误时间、错误证型下服用双黄连口服液，便功效甚微。过于苦寒甚至可损伤脾胃[27]。若为风寒感冒，病情反而可能加重。何况中成药并非是预防服用的药物，无病服用清热解毒的药物，过量过久则损害自身阳气，更得不偿失。央视新闻于2020年2月1日辟谣[28]：人命关天的“好消息”一定要准确再准确！并提醒大众：请勿自行服用双黄连口服液。可见，对于媒体来说，一定要注意言论的准确性、专业性，切勿有舆论导向性；对于消费者来说，一定要保持理智，切勿盲从、偏执、狂热。

结 语

经上述分析，中成药的不合理应用在临床较为普遍。中成药运用中“是中医，又非中医”的用药情况堪忧。中成药是基于中医理论指导下，经过反复临床试验，通过国家审核以中医处方为依据，以中药饮片为原料制造而成的药品[29]，但是众多消费者却非经由中医理论指导下服用中成药[30]，造成了误用、滥用等不合理用药的情况。本文经CiteSpace软件进行了可视化图谱分析，了解现代研究热点及重点，分析中成药应用不当的各种原因，提出思考与讨论。关于中成药的合理运用的研究任重而道远。