等速训练联合五禽戏对膝骨关节炎肌力的影响及远期疗效*

李长辉，汤丽珠，林斌强，张坤木，李智荣，周桂飞，林志辉

福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种好发于中老年人的骨关节退行性疾病。流行病学显示，65岁以上人群中KOA发病率60%～70%，而75岁以上高达85%左右[1]。王斌等[2]通过Meta分析得出，我国KOA患病率为18%，随着人口老龄化的加重，发病率将持续升高。膝关节骨性关节炎是增长最快的主要健康障碍，也是全球第二大致残疾病[3]，严重影响中老年人生活质量，同时给家庭和社会带来巨大的经济负担[4]。本病目前没有特效治疗方法，大多趋向于保守治疗，疗效确切，但易复发。研究发现，膝关节疼痛与大腿肌肉力量薄弱密切相关[5]；关节源性肌肉抑制导致的肌力下降与膝关节生物力学失衡，关节失稳，以及关节疼痛，形成恶性循环，这也是KOA反复发作的关键所在。故本研究采用推拿联合等速训练配合五禽戏的综合治疗方案，旨在通过增强肌力，提高膝关节的稳定性，从而促进膝关节骨性关节炎的康复。我们的前期研究表明[6]，三种方案联合治疗能有效提高治疗效果，是一种切实可行的优化方案，但其远期疗效不确定，现报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 按照2001年美国风湿病协会修订的膝骨性关节炎诊断标准制定。①年龄≥50岁。②晨僵＜30min。③关节活动时有骨响声。④膝部检查示骨性肥大。⑤有骨压痛。⑥无明显滑膜升温。⑦放射学检查有骨赘形成。符合上述7项中的3项。分级标准：Ⅱ级：关节间隙变窄（少于正常关节间隙的1/2）；Ⅲ级：关节间隙变窄（多于正常关节间隙的1/2）。

1.2 纳入标准 ①符合诊断标准和X线分级标准Ⅱ-Ⅲ级；②年龄40～75岁。③治疗前一周内未使用药物治疗，且研究期间不接受其他任何治疗；④愿意配合本课题研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①急性半月板、周围韧带断裂损伤者；②合并有结核、感染、肿瘤等影响到膝关节结构者；③同时包括褐黄病、牛皮癣、代谢性骨病等影响到关节功能者；④合并心脑血管、神经系统及造血系统等严重疾病者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥晚期膝关节出现畸形、残废、丧失劳动能力者；⑦不配合治疗者。

2 一般资料

本研究通过福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会批准（伦理批号：2017-KL004-02）。从2016年12月-2019年1月在我科就诊的KOA患者中招募受试者。共纳入对象180例，随机分成3组，每组各60例。由于外出、中途自行退出等原因共脱落19例，A组5例，B组7例，C组7例；最 终 纳 入161例进行统计分析。纳入的患者在完成基本信息的记录后，随机拆开密封的信封，并按照卡片上所写的内容进行分组和治疗。三组基线资料比较（见表1），差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 3组一般资料的比较

3 治疗方法

根据电脑生成的随机序列将180例研究对象分为3组，A组：推拿+等速训练+五禽戏，B组：推拿+等速训练，C组：推拿+五禽戏。三组均隔天治疗1次，10次为1个疗程，共治疗10次。推拿和等速训练每次30min，五禽戏每次做4组，约10min。A组、C组病人每次在医院治疗结束后，嘱患者回家进行五禽戏锻炼，并电话监督其锻炼情况。推拿治疗由专业的推拿师完成治疗，具体操作：①患者仰卧位，先以㨰法施术于大腿股四头肌，并按揉鹤顶、血海、梁丘、伏兔等穴。患者俯卧位，以㨰法施术于大腿后侧、腘窝及小腿后侧，并提拿委中、承山穴。②患者仰卧位，屈髋屈膝，作屈膝摇法，配合膝关节的屈伸、旋转等被动活动。继以按揉和弹拨法交替作用在髌韧带、内外侧副韧带，重点在鹤顶、内外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘等穴，并提拿髌骨。最后于患者患膝周围施以擦法，以透热为度。等速训练采用德国TUR THERAPIE TECHNIK GMBH生产的等速肌力康复训练评估系统，型号为351100。治疗前采集患者的一般信息，测试并记录关节最大活动范围及最大功率，向心屈伸采用120deg/sec、90deg/sec、75deg/sec3个 模 式 进 行 训练，离心屈伸采用40deg/sec、50deg/sec、40deg/sec 3个模式进行训练，每个模式踢10次，每个模式之间休息120sec。五禽戏依据2003年国家体育总局健身气功管理中心主编《健身气功·五禽戏》中“猿戏”和“鸟戏”。由专人教学，学会后在家按照视频进行锻炼。

4 观察指标

VAS评分由0到10分表示患者的疼痛程度，0分无痛，10分极度疼痛，分值越大疼痛程度越高。Lysholm评分从跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上楼梯、下蹲8个方面综合评估膝关节的功能，分值为0～100分，得分越高，表示膝关节功能越好。膝关节屈伸肌的峰值力矩 峰值力矩是肌肉在一次收缩过程中的最大肌力，具有较高的准确性，是等速训练中体现肌肉力量的黄金指标。

5 临床疗效评定

参照1994年国家中医药管理局的《中医病症诊断疗效标准》结合Lysholm评分的改善率作为判定依据：改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/（100-治疗前积分）×100%。临床控制：临床症状、体征消失，功能恢复正常，改善率≥90%；显效：临床症状消失或明显减轻，体征明显好转，功能基本恢复正常，60%≤改善率＜90%；有效：临床症状体征减轻，但仍遗留部分症状，功能障碍，60%≤改善率＜30%；无效：症状、体征无变化或加重，改善率＜30%。

6 随访

通过电话访问并记录患者膝关节的VAS、Lysholm评分，以及是否复发。

7 统计分析

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。计量资料采用（±s），计数资料用频数。组间比较符合正态性采用单因素方差分析，不符合正态性采用多个独立样本非参数检验。组内比较符合正态性采用配对t检验，不符合正态性用配对秩和检验。临床疗效采用Ridit检验，复发率采用R×C表卡方检验，组间两两比较采用四格表的卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 3组治疗前后及6个月随访时的VAS评分、Lysholm评分比较

3组的VAS、Lysholm评分治疗后与治疗前比较有非常显著差异（P＜0.01），但VAS治疗后组间比较无统计学意义（P＞0.05）；Lysholm评分组间两两比较A＞B=C。6个月随访时VAS、Lysholm评分组间两两比较A＞B=C。见表2，表3。

表2 VAS评分比较（±s）

表2 VAS评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与A组比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 6个月随访A组 55 6.04±1.02 1.89±0.71* 2.47±1.33 B组 53 5.91±1.10 1.74±0.79* 3.13±1.66#C组 53 5.92±1.02 2.02±0.89* 3.25±1.67#

表3 Lysholm评分比较（±s）

表3 Lysholm评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与A组比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 6个月随访A组 55 51.20 ±10.08 79.24±13.49* 77.20±12.85 B组 53 51.45±8.83 78.19±10.20*# 68.94±14.86#C组 53 50.40±11.52 75.87±12.38*# 67.72±17.75#

2 3组治疗前后屈曲肌峰值力矩的比较

3组患者治疗后峰值力矩高于治疗前（P＜0.01）；治疗后3组间分别比较均有显著差异（P＜0.01），且A＞B＞C。见表4，表5。注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与A组比较，#P＜0.01；与B组比较，▲P＜0.01。

表4 峰值力矩（屈曲）比较（±s） （N·m）

表4 峰值力矩（屈曲）比较（±s） （N·m）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与A组比较，#P＜0.01；与B组比较，▲P＜0.01。

组别 例数 60°/S治疗前 60°/S治疗后 180°/S治疗前 180°/S治疗后A组 55 46.20±14.98 69.04±16.25* 43.13±19.64 73.36±20.59*B组 53 50.65±18.42 58.85±19.69*# 50.42±20.79 66.05±20.84*#C组 53 46.25±16.67 50.22±16.73*#▲ 46.69±16.04 56.98±17.64*#▲

表5 峰值力矩（伸展）比较（±s） （N·m）

表5 峰值力矩（伸展）比较（±s） （N·m）

组别 例数 60°/S治疗前 60°/S治疗后 180°/S治疗前 180°/S治疗后A组 55 60.70±21.16 81.15±23.04* 53.23±15.75 78.63±19.78*B组 53 57.32±17.70 67.21±18.71*# 56.94±16.28 68.17±15.53*#C组 53 53.02±16.19 60.78±15.94*#▲ 54.05±16.95 59.18±16.83*#▲

3 3组治疗后临床疗效的比较

治疗后3组间的疗效比较，A组最佳（P＜0.05），B组和C组无显著差异（P＞0.05）。见表6。

表6 临床疗效比较

4 6个月随访时复发情况

6个月后随访，3组复发率比较有显著差异（P＜0.05），且A＞B=C。见表7。

表7 复发率比较

讨 论

股四头肌和腘绳肌是膝关节屈伸运动的主要肌群，同时亦是一对拮抗肌，两者相互协调维持膝关节的稳定。尤其是股四头肌，在膝关节的稳定中贡献最大，在人体直立时，伸直膝关节，保证静态稳定；在行走、跳跃等运动中起缓冲减震作用，保护膝关节的动态稳定。当劳损等各种因素均可导致屈伸肌力下降，当下降至正常值的50%～60%时，关节吸收震荡的能力减弱，加剧关节软骨的损伤，就会发生膝关节不稳，导致膝OA的发生。研究表明[7]患侧膝关节股四头肌和腘绳肌的肌力均显著下降，且股四头肌下降更明显。膝OA以关节肿痛，活动障碍，无力为主要症状，股四头肌薄弱在膝OA的发病中扮演重要角色，是本病最常见和最早发生的临床征象。国内外学者均认为，股四头肌肌力下降与关节疼痛和活动障碍息息相关[8-9]。一方面，关节炎性疼痛的肌肉抑制导致股四头肌废用性萎缩，肌肉的IEMG与MF减弱，肌张力和耐力下降，表现为膝关节在屈曲、收缩时力矩下降；另一方面，肌肉功能紊乱，膝关节活动时疼痛加重，造成胫股关节面、髌股关节面的应力分布异常，反过来加剧膝关节不稳，使KOA恶化[10-11]。日本学者最新的一项研究发现[12]，同时存在内侧和外侧膝OA患者的股四头肌比只有内侧OA的薄弱，且疼痛更严重，这一发现也证明股四头肌薄弱促进膝OA的进展，且与疼痛呈正比。综上，股四头肌肌力下降伴随着KOA病情发生发展的整个过程。因此，可以通过强化股四头肌，提高肌张力和耐力，减轻关节面的压力，从而缓解疼痛，改善活动度，提高关节的稳定性，延缓疾病进展，防止KOA反复发作，进而改善患者的身体机能和生活质量[13-14]。

本病的治疗，缓解疼痛，改善活动度是首要目标，而增强肌肉力量，增加关节稳定性，减少复发次数，防止病情进展是主要目标。目前现代医学对本病的发病机制尚不清楚，因此至今还没有十分有效的治疗方法，主要分为药物治疗、非药物治疗和手术治疗，值得一提的是，运动疗法在非药物治疗中被多个指南推荐[15-16]，且多项研究证实[17-19]肌力训练和五禽戏可以增强下肢肌力，提高本体感觉和平衡能力，使膝关节更加稳定。

五禽戏中包括有大量膝关节屈伸、旋转、重心转移等动作，其中，猿戏动作可以锻炼小腿三头肌，臀大肌和臀中肌，鸟戏可以锻炼股四头肌，这些肌肉都是维持膝关节稳定的关键肌群[20]。等速肌力康复评估训练系统不仅可以为膝关节提供肌力训练，同时也可以测试肌力，进行疗效评估，相比传统测试可以更全面地评定肌肉在关节活动任意位置的肌力情况，并提供多种评价指标，精确度高。Coudeyre等人[21]通过Meta分析发现，等速训练在提高肌力、减轻关节疼痛、改善关节功能方面效果优于等长、等张等运动疗法。

治疗后三组患者膝关节的VAS评分、Lysholm评分、屈伸肌峰值力矩均较治疗前有非常显著提高（P＜0.01），证实本研究采用的三种治疗方案均可有效缓解KOA患者的疼痛，改善膝关节功能，提高膝关节屈伸肌力。在提高屈伸肌力方面，治疗后三组间比较有差异（P＜0.05），三者综合治疗效果最佳，且等速肌力训练优于五禽戏，即A＞B＞C，该结果与前期研究一致[6]。治疗后三组的VAS评分没有显著差异（P＞0.05），考虑原因是三组均有推拿治疗，推拿可以通过松解肌肉韧带等软组织，减轻关节压力，加速血液循环，带走致痛物质而缓解疼痛。而6个月随访时的VAS评分组间比较有差异（P＜0.05），可能是因为KOA患者膝关节的疼痛、功能障碍、肌力下降，三者相互影响，且肌力在三者中至关重要，肌力的增强有助于缓解疼痛和改善关节功能。在治疗刚结束时肌力改善对缓解疼痛的作用尚不明显，随着时间的推移，肌力的这种作用逐渐凸显。一般认为肌力训练的最佳运动剂量为8～12周，本研究训练时间仅为3周，使得等速运动在提高肌力，改善关节整体功能（即关节稳定性）的作用与五禽戏相当，而A组是两种肌力训练的结合，疗效自然最佳。因此，治疗后的Lysholm评分以及6个月随访时的Lysholm评分，两两比较，A＞B=C。复发率与关节的稳定性密切相关，故三组复发率比较A组最低，B组和C组次之。

推拿、等速训练、五禽戏联合运用，在松解肌肉后配合肌力锻炼，标本兼顾，打破“肌力下降-关节失稳-软组织退变加重-关节疼痛-肌力下降”的恶性循环，提高了临床疗效，降低了本病的复发率，远期疗效确切，值得临床推广。