基于Meta分析探讨益气养阴活血法治疗室性早搏的疗效*

盖亭伊，李学思，胡志希，刘建和

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

室性早搏（Premature ventricular complexes，PVCs）是早于基础心率提前出现的室性冲动，可单独出现，也可成对出现。室性早搏是最常见的室性心律失常，可触发室性心动过速、室扑或室颤。有资料显示，每年心源性猝死的发生率约0.36-1.28%，中国每年约有150万人死于心源性猝死，在这些患者中，恶性室性心律失常的发生率高达62%-80%[1]。临床上，西医常用的普罗帕酮、美西律、胺碘酮等抗心律失常药物，在长期服用过程中其副作用发生率较高。中医通过辨证施治，采用益气养阴活血法治疗室性早搏，本文通过Meta分析探讨了其疗效及对相关客观指标的影响，现报道如下。

资料与方法

1 纳入文献标准

①符合随机对照试验；②患者室性早搏诊断明确；③患者无其他特殊疾病、无肝肾功能不全；④改良后Jadad评分≥1分；⑤试验组益气养阴活血方药有具体药物配伍说明。

2 文献质量评价

采用Jadad量表：1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。包括随机序列的产生方法、是否随机化隐藏、是否盲法、是否描述撤出或退出的数目和理由。

3 检索策略

检索平台：中国知网、万方数据库、维普期刊资源整合服务平台等。中文检索词：“室性早搏”“室性期前收缩”“气阴两虚兼血瘀”“气阴两虚夹瘀”“益气养阴、活血化瘀”“随机”。

4 干预措施

对照组采用常规西药，治疗组采用常规西药+益气养阴活血方药。两组均无其他干预手段，避免对疗效判定产生影响。

5 文献筛选

由2位研究者独立阅读初检文献的题目及摘要，排除明显不相关文献，再通过阅读全文，着重审查实验组、对照组设置情况，将最终符合标准的文献纳入研究，运用Excel表格进行数据提取。当存在分歧时，请第3位研究者共同讨论，协助做出判断。

6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度（RR），连续性变量采用标准化均差（SMD）做衡量指标，结果均采用95%置信区间。若研究结果无统计学异质性（P＞0.05，I2＜50%），采用固定效应模型；若存在异质性（P≤0.05，I2≥50%），采用随机效应模型。根据异质性出现原因进行敏感性分析。对于潜在的发表偏倚，进行漏斗图分析。

结 果

1 文献纳入结果

1.1 文献检索结果 初检文献356篇，排除重复文献28篇，通过阅读题目、摘要，排除个案、动物实验类文献53篇，综述47篇，非随机对照试验30篇，干预措施不符68篇，共198篇。剩余130篇文献通过阅读全文的方式进行二次筛选，排除非随机对照试验28篇，不符合纳入标准49篇，干预措施不符38篇，共排除115篇。最终纳入15篇文献。

1.2 基线资料 纳入文献中，室性早搏患者1601例。两组患者的年龄、性别、病程等基本资料经统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05），对治疗效果不产生影响。治疗疗程在21～180天之间，多为28d。

1.3 纳入文献质量评价 根据Jadad量表，有4篇文献＞3分为高质量文献，8篇3分的中等质量文献，3篇＜3分的低质量文献，纳入文献总体质量中等偏上（表1）。偏倚风险评估：①随机序列的产生：11篇文献描述了具体随机方法；②是否隐匿分组：有1篇文章具体描述了对随机分配方案进行隐藏；③实施偏倚：有2篇文章具体描述了对研究者和受试者采用盲法；④测量偏倚：均未描述对结果测量者实施盲法；⑤数据结果完整性：均无病例缺失；⑥是否存在选择性报告偏倚：结局指标均报告完全；⑦是否有其他偏倚来源：均未具体描述。

2 Meta分析结果

2.1 临床总有效率分析 有13篇文献比较了临床总有效率，经异质性检验，P=0.002，I2=61%＞50%，存在异质性，使用随机效应模型。其合并效应量RR=1.29，95%CI（1.17，1.42），假设检验Z=5.22，P＜0.00001，有统计学意义，结果提示使用益气养阴活血法治疗室性早搏可以提高临床总有效率。见图1。

观察漏斗图，其分布对称性欠佳，说明纳入研究存在一定的发表偏倚。

表1 纳入文献统计

图1

2.2 中医证候疗效分析 有7篇文献比较了中医证候疗效，经异质性检验，P=0.82，I2=0%＜50%，同质性较好，使用固定效应模型。其合并效应量RR=1.39，95%CI（1.24，1.55），假设检验Z=5.80，P＜0.00001有统计学意义，提示采用益气养阴活血法治疗室性早搏可改善患者症状。见图2。

观察漏斗图，其分布对称性欠佳，说明纳入研究存在一定的发表偏倚。

2.3 心电图疗效分析 有6篇文献比较了心电图疗效，经异质性检验，P=0.80，I2=0%＜50%，同质性较好，使用固定效应模型。其合并效应量RR=1.37，95%CI（1.23，1.52），假设检验Z=5.70，P＜0.00001有统计学意义，提示益气养阴活血法可提高室性早搏患者心电图疗效。因指标结果采用的是固定效应模型，无需进行敏感性分析。见图3。

观察漏斗图，其分布对称性良好，说明纳入研究无明显发表偏倚。

2.4 中医证候积分分析 有7篇文献比较了中医证候积分，经异质性检验P＜0.0001，异质指数I2=79%＞50%，有明显异质性，选择随机效应模型。合并效应量SMD=-1.17，95%CI（-1.58，-0.75），假设检验Z=5.50，P＜0.00001有统计学意义。证明益气养阴活血法可有效降低中医证候积分。见图4。

当排除1篇高质量文献“王倩文 2018”后异质性检验P=0.001＜0.05，提示效应量合并敏感性低，结果可信度高。当排除1篇高质量文献“徐慧敏 2017”后异质性检验P=0.0004＜0.05，提示效应量合并敏感性低，结果可信度高。当排除1篇高质量文献“胡有志2005”后异质性检验P＜0.0001，提示效应量合并敏感性低，结果可信度高。

图2

图3

图4

观察漏斗图，其分布对称性良好，说明纳入研究无明显发表偏倚。

2.5 24h动态心电图早搏次数分析 7篇文献比较了24h动态心电图早搏次数改善情况，经异质性检验P＜0.00001，异质指数I2=26%＜50%，同质性良好，选择固定效应模型。合并效应量SMD =-0.93，95%CI（-1.09，-0.77），假设检验Z=11.49，P＜0.00001。治疗组与对照组有明显差异且优于对照组。证明益气养阴活血法可减少室性早搏患者24h内发生的早搏次数，优于单纯常规西药治疗。见图5。

图5

观察漏斗图，其分布对称性欠佳，说明纳入研究存在一定的发表偏倚。

2.6 血清ET-1/（pg/L）分析 2篇文献比较了血清内皮素-1的变化情况，经异质性检验P=0.0003，异质指数I2=92%＞50%，有明显异质性，选择随机效应模型。合并效应量SMD =-0.96，95%CI（-1.81，-0.12），假设检验Z=2.23，P=0.03＜0.05有统计学意义。证明益气养阴活血法可降低血清内皮素-1且效果优于单纯常规西药治疗。由于纳入的文献均为低质量文献，故未做敏感性分析。见图6。

图6

观察漏斗图，其分布对称性良好，说明纳入研究的发表偏倚较小。

2.7 TXB 2/（ng/L）分 析 2篇 文 献 比 较 了 血 栓素B2的变化情况，经异质性检验P=0.92，异质指数I2=0%＜50%，无明显异质性，选择固定效应模型。合并效应量SMD =-1.42，95%CI（-1.67，-1.18），假设检验Z=11.52，P＜0.00001有统计学意义。证明益气养阴活血法可降低血栓素B2且效果优于单纯常规西药治疗。由于纳入的文献均为低质量文献，故未做敏感性分析。见图7。

图7

观察漏斗图，其分布对称性良好，说明纳入研究的发表偏倚较小。

通过对血清ET-1/（pg/L）、TXB 2/（ng/L）的联合分析，益气养阴活血法可更好地改善血管内皮功能，促进室性早搏患者症状的好转，提高治疗效果。

3 纳入文献的药物分析

3.1 方药数据库的建立 运用WPS 2019软件按表2格式建立数据库，将本次研究纳入的15篇文献涉及的方药组成录入到数据库中，包含计为“1”。

3.2 数据分析

3.2.1 药物使用频次、频率分析 本研究纳入文献涉及方剂13首，涉及中药60味，药物出现频次总计170次，使用频率最高的是炙甘草、丹参，均使用11次，使用频率约6.47%；其次为川芎、黄芪、麦冬，其使用频次均为9次，使用频率约为5.29%。其中有20种中药的出现频次＞2次，共出现116次，占总体频数的68.24%。使用频数排列在前20位的中药分别是炙甘草、丹参、川芎、黄芪、麦冬、当归、五味子、酸枣仁、人参、红花、茯苓、甘松、生地黄、党参、阿胶、赤芍、远志、三七、桃仁、大枣，可以看出使用频率最高的药物类别为补气类及活血化瘀类中药。见表3。

表2

表3

3.2.2 药类使用频次、频率分析 根据《中药学》中药物分类标准，将频数＞2次的20味高频药物进行分类。其中具有活血化瘀功效的中药有丹参、川芎、当归、红花、桃仁、赤芍、三七，共出现41次，占总使用次数的24.12%，居第1位；补气药有炙甘草、黄芪、党参、人参、大枣，共出现33次，占总使用频率的19.41%，居第2位；养阴类药物有麦冬、五味子、阿胶、生地黄，共出现23次，占总使用频率的13.53%，位居第3位。另外酸枣仁、远志、茯苓均有安神的功效，共出现14次，占总使用频率的8.23%。可见在治疗气阴两虚兼血瘀型室性早搏时以活血化瘀为主，益气养阴为辅，佐以安神。

讨 论

1 现代药理学对本研究相关药物认识

党参通过维持细胞膜完整性，使细胞内酶释放减少，来改善心肌循环和舒缩功能[17]。人参皂苷Re通过抑制电压依赖性钠通道、瞬时外向钾通道等而发挥抗心律失常作用[18]。黄芪甲苷能通过减少缺血再灌注心肌细胞内钙离子浓度而减轻心律失常[19]。麦冬和心肌极化液的成分相似，麦冬注射液在蟾蜍、大鼠、兔及乳鼠实验中均显示了改善心肌缺血，抗心律失常等作[20]。丹参酮是丹参中的主要活性成分，具有保护血管内皮细胞、抗氧化、抗血小板聚集、抗纤维化及抗心律失常等作用[21]。甘松的有效成分甘松新酮，可通过影响cAMP-PKA细胞信号传导通路，抑制细胞钙超载，从而明显改善快速型心律失常大鼠心律[22]。

运用现代科学技术，对单味药物进行提纯分离，为明确其相关临床功效提供了科学依据，亦为益气养阴活血法治疗气阴两虚夹瘀型室性早搏患者的确切疗效提供了依据。

2 益气养阴活血法能有效治疗室性早搏

根据Meta分析结果，益气养阴活血法能明显提高临床总有效率、改善室性早搏症状、提高心电图疗效、降低中医证候积分、减少患者24h动态心电图中早搏次数、降低血清ET-1、TXB 2含量等。通过以方（药）测证，在气阴两虚夹瘀型室性早搏患者中，血瘀证的症状表现尤为突出，而心气虚损，阴血不足是导致瘀血发生的主要原因，所以，在用药时，急则治其标，首先着重解决“瘀”的问题，再缓治其本，重在益气养阴，从而达到标本兼顾的治疗效果。

3 益气养阴活血法理论基础

中医认为心悸的发病主要分虚实两方面。虚多为气血阴阳的不足，致心失所养，发为心悸；实多指痰火、水饮、瘀血等病邪阻滞扰乱于心。病理机制多属本虚标实，且虚实之间常相互夹杂。虚以心气、心阴、心阳虚衰为本，为发病的基础；实为痰瘀闭阻为标，为发病的条件。前者为主导因素，故可以说正气亏虚是心悸的最关键因素。临床上强调心气虚损、阴血不足、血脉瘀阻、心失所养导致的心律失常多见，故常以益气养阴活血法为主治疗，使心主血脉功能恢复，进而脉搏搏动正常[23-25]。在用药方面，川芎、当归滋养心血，丹参活血养血功效高，生地、麦冬滋阴力强，留用安神之佳品：远志、茯苓、酸枣仁等。充分体现了气行则血行，养阴以生血的治疗原则。中医药辨证论治独具自身优势，并且由于其远期疗效好、不良反应少等特点，中医药应用于室性早搏的治疗具有巨大的潜力[26]。

结 论

此次Meta分析发现，益气养阴活血法治疗室性早搏疗效肯定，其能明显提高临床总有效率、改善室性早搏症状、提高心电图疗效、降低中医证候积分、减少患者24h动态心电图中早搏次数、降低血清ET-1、TXB 2含量，明显优于单纯常规西药治疗。以药测机，室性早搏多以气阴两虚夹瘀型多见，并初步探索了室性早搏气阴两虚夹瘀证的用药规律。本研究因个别指标纳入文献数量较少、文献质量整体水平中等偏上、干预措施多样等因素影响，存在一定偏倚风险，对证据质量产生影响，因此，进行更多高质量、多中心、大样本研究可提高证据强度，为临床运用提供更多可靠依据。