乌司他丁联合肺保护性通气策略对腹腔镜结直肠癌根治术患者的肺保护作用分析

康翠瑶 张艳静 邢祖民

在近几年来,结直肠癌患者数量不断增多,使得临床研究对其重视度提高。通常,这类疾病多发于60～74 岁的老年人群,这与个体基础性疾病、饮食习惯、生活环境等存在一定的联系［1］。在发生该种疾病后,患者的生活质量与生命安全将会受到较大的影响。目前,临床多采取腹腔镜结直肠癌根治术进行治疗。然而,由于部分患者基础肺功能降低,其在发病时,可能还伴随着其他肺部疾病。而腹腔镜手术实施的过程中,需要创设气腹,这就使得患者很容易诱发低氧血症、高碳酸血症等不良现象,使之肺部损伤加重,影响愈合［2］。因此,临床十分注重对行腹腔镜结直肠癌根治术患者的肺功能保护。本院在临床工作中,提出以乌司他丁联合肺保护性通气策略干预,取得了较好效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择取本院2017 年1 月～2018 年6 月88 例行腹腔镜结直肠癌根治术的患者,按照随机分组的原则将患者分为对照组和观察组,每组44 例。对照组中,男23 例,女21 例；年龄43～72 岁,平均年龄(61.28±6.10)岁；麻醉时间(232±38)min,手术时间(203±32)min。观察组中,男24 例,女20 例；年龄42～73 岁,平均年龄(61.02±6.34)岁；麻醉时间(234±39)min,手术时间(204±33)min。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：所有患者均符合临床腹腔镜结直肠癌根治术的实施指征［3］；术前美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重心肺功能疾病及免疫疾病患者；严重肝肾功能损害患者。

1.2 方法 所有患者在进入手术室后,均需要即刻创建静脉通道。在局部麻醉下,行桡动脉穿刺置管术和右侧颈内静脉穿刺置管术。然后,对患者的有创动脉血压、中心静脉压和血氧饱和度、心电图等体征进行监测。两组患者的通气模式以及麻醉维持基本一致。麻醉诱导,依次注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、阿曲库铵0.2 mg/kg。并在术中行气管插管,麻醉机控制呼吸。维持麻醉中,选取2%七氟烷进行吸入麻醉,右美托咪定首剂0.8 μg/kg、维持0.04 μg/(kg·h),间断静脉注入舒芬太尼、顺阿曲库铵维持肌松。术后镇痛：舒芬太尼1.5 μg/kg+氟比洛芬酯5 mg/kg 配成100 ml 生理盐水,2 ml/h。对照组采取肺保护性通气策略干预。将潮气量控制在6～8 ml/kg,以呼气末正压通气(PEEP)5 cm H2O、呼吸频率12～14 次/min 进行,在手术期间,需要以30 min 为间隔,作肺复张手法干预。肺复张手法按以下标准进行：将麻醉机调至手控模式,调节限压阀压力至30 cm H2O,双手挤压球囊,并持续30 s 后松开球囊,将麻醉机调回机控模式。可根据患者的机体状况来进行参数调整。

观察组采取乌司他丁联合肺保护性通气策略干预。肺保护性通气策略干预与对照组相同,T0时给予乌司他丁,将20000 μg/kg 乌司他丁溶于100 ml 的0.9%氯化钠注射液中,以静脉滴注的方式给药,在30 min内给药完毕即可。

1.3 观察指标及判定标准 于T0～T44 个不同时间点采集患者的动脉血,对其PaO2和OI［OI=PaO2/吸氧浓度(FiO2)×100%］进行检测。同时,记录T1～3时患者的Pmean、Ppeak 及Cdyn。比较两组患者不同时间点(T1～T3)Pmean 和Ppeak、Cdyn 水平,不同时间点(T0～T4)PaO2和OI 水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点Pmean、Ppeak、Cdyn 水平比较 两组T1时Pmean、Ppeak 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05),T2、T3时,观察组Pmean、Ppeak 水平显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组T1、T2、T3时Cdyn 水平均高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者不同时间点PaO2和OI 水平比较 两组T0、T1、T2时PaO2和OI 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；T3、T4时,观察组PaO2和OI 水平均显著高于对照组,差异具有统计学意(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者不同时间点Pmean、Ppeak、Cdyn 水平比较()

表1 两组患者不同时间点Pmean、Ppeak、Cdyn 水平比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组患者不同时间点PaO2 和OI 水平比较(,mm Hg)

表2 两组患者不同时间点PaO2 和OI 水平比较(,mm Hg)

注：与对照组比较,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 讨论

腹腔镜下结直肠癌根治术作为临床运用率较高的一种治疗方案,其操作相对复杂,手术时间较长,因此,患者需要长时间处于麻醉之中,必须要以机械通气来保证呼吸。而长时间高气腹压、手术伤害性刺激以及炎性反应等因素的干扰,可能会使机体出现氧代谢障碍、急性肺损伤与相关脏器损伤等,限制预后工作的开展［4］。其中,以肺功能损伤的发生率较高。因此,近年来,腹腔镜结直肠癌根治术患者需要采取肺保护性通气策略进行干预,其能够在一定程度上减少急性肺损伤或者急性呼吸窘迫综合征的发生,使得患者的氧合状况得以改善［5-8］。临床常用的肺保护性通气策略有肺复张手法(recruitment maneuver,RM)、PEEP 通气等。肺复张手法是指在有创正压通气(IPPV)过程中通过短暂给予明显高于常规的气道及肺泡内正压,以增加跨肺压、复张萎陷肺泡的一类操作方法。PEEP通气能够改善肺泡扩张的状况,可使得陷闭的支气管,从而提高FRC、通气/血流比值,肺顺应性以及肺弥散功能等加以改善的操作方案。该种保护措施相较于常规单纯使用大量潮气量的通气方案,结合了呼气末正压通气、肺复张术、小潮气量等干预措施,从而使得Pmean、Ppeak 得以降低,Cdyn 升高,降低了大潮气量机械通气后,对肺泡产生的负面影响。其以肺泡过度膨胀或者破裂、炎性细胞聚集等为主［9］。且在当前医学研究中发现,乌司他丁作为一种广谱胰蛋白酶抑制药物,其本身是从男性尿中提取的,能够抑制炎性介质释放,清除氧自由基,改善机体的微循环［6］。在研究中指出,其可以抑制促炎细胞因子白介素(IL)-6、IL-8 和肿瘤坏死因子α(TNF-α)的产生,在一定程度上缓解了肺组织炎性反应现象［10］。本次研究中通过Pmean、Ppeak、Cdyn 3 个反应呼吸力学的指标对患者不同时间点的肺顺应性进行观察,其可以连续动态反应呼吸周期中气道压力和肺容量的变化,从而明确肺功能的改善状况。同时可以看出乌司他丁对于血氧状况的改善作用。

综上所述,乌司他丁联合肺保护性通气策略对腹腔镜结直肠癌根治术患者的肺部保护作用相对较好,能够改善患者的肺顺应性和氧合功能,值得推广。