早期肠内营养支持对ICU机械通气患者的临床意义研究

金延峰

肠内营养指南指出,在条件允许的情况下,重症患者应尽早开始肠内营养,危重患者应用肠内营养已成为机械通气治疗的重要措施。急慢性呼吸衰竭患者不能进食,应激状态下蛋白质的合成代谢受到影响,极易发生低蛋白血症,使危重患者营养不良进一步加重,导致呼吸肌疲劳和呼吸机撤离困难。营养支持是综合治疗的重要组成部分,是各种治疗的物质基础。合理的营养支持对改善患者的一般情况,降低呼吸机相关性肺炎的发生率,缩短呼吸机的应用时间及ICU 停留时间,降低相关并发症和死亡率具有重要意义。合理的喂养可以保证营养支持来提高急救成功率,缩短机械通气时间来减少肠内营养问题引起的并发症,机械通气由于饮食困难和药物作用干扰胃肠功能引起的患者处于发热、炎症、疼痛等应激状态,对营养吸收有一定影响,内源性营养消耗增加负氮平衡状态,因此早期营养支持尤为重要,危重患者胃肠道耐受性差,目前临床危重患者常采用持续输液,由于输液时间延长使胃肠道不能充分休息,胃潴留和腹部不适等并发症的发生率可高达70%［1］。同时胃液pH 值升高有利于细菌的繁殖。危重患者吸入性肺炎的发生率也增加到5%～41%。目前为选择合适的肠内营养液输注方式来减少危重患者机械通气时肠内营养并发症的发生,营养支持在危重患者治疗中越来越受到重视。早期的营养支持可以减少热量和组织的损失,对减少继发性损伤具有重要意义。近年来,肠内营养在通气治疗中的作用越来越受到重视。一般情况下,机械通气患者处于应激状态,无法自行进食,间接影响患者体内蛋白质分解代谢的过程加重呼吸机撤离困难,常伴有继发感染等并发症［2］。机械通气是指在呼吸机的帮助下来帮助患者维持呼吸道通气,防止二氧化碳积聚的一种通气方式,主要是为了防止呼吸衰竭,从而为患者的治疗创造基本条件。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年6 月80 例入住ICU 需要机械通气患者,随机分为试验组和对照组,每组40 例。对照组中,男20 例,女20 例；年龄56～89 岁,平均年龄(68.0±7.0)岁；脑卒中25 例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭10 例,重症肺炎3 例,心肺复苏2 例。试验组中,男22 例,女18 例；年龄53～88 岁,平均年龄(60.0±9.4)岁；脑卒中23 例,COPD 合并呼吸衰竭12 例,重症肺炎2 例,心肺复苏3 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄＞18 岁,机械通气时间＞24 h 的患者；血流动力学基本稳定,急性胃肠道损伤(AGI)分级：Ⅰ～Ⅲ级；患者家属签署知情同意书。排除标准：机械通气4 d 内或4 d 内调整治疗方案的患者；有吸入性肺炎进入ICU 的患者；家属不同意的患者。

1.3 治疗方法 对照组患者给予临床传统肠内营养支持,试验组患者在对照组基础上给予早期肠内营养支持。两组患者均采取常规治疗,控制基础疾病和原发疾病。两组患者均选择14 号硅胶白通胃管,胃管插入深度为55～60 cm,肠内营养混悬液剂量为1000～1500 ml,用加热器将营养液的温度保持在38～42℃,12～24 h 输注完毕；使用安全气囊压力计将人工气道的安全气囊充气压力保持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。试验组采取早期肠内营养支持,根据胃排空胃酸的生理变化采用改进连续输注法,合理制定输注和间歇时间,即肠内营养泵控制输注速度为90～110 ml/h,每5 小时停输1 h,每次输注后用25～35 ml 温开水冲洗胃管,下一次输注前用50 ml 注射器抽回胃里残留量后丢弃。对照组采用传统持续输注法,即用肠内营养泵控制连续输注,速度为80～100 ml/h,直至输注结束。

1.4 观察指标 比较两组患者代谢并发症、吸入性肺炎、胃管堵管发生情况以及胃肠道并发症发生情况。胃肠道并发症包括腹泻、腹胀、胃潴留以及便秘。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者代谢并发症、吸入性肺炎、胃管堵管发生情况比较 试验组患者代谢并发症、吸入性肺炎和胃管堵管发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者代谢并发症、吸入性肺炎、胃管堵管发生情况比较［n(%)］

2.2 两组患者胃肠道并发症发生情况比较 试验组患者的腹泻、腹胀、胃潴留以及便秘发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者胃肠道并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

近年肠内营养在通气治疗中的作用越来越受到重视。一般情况下,机械通气患者处于应激状态,间接影响患者体内蛋白质分解代谢,进而加重呼吸机排空困难程度,并常伴有继发感染等。近年临床营养支持治疗重要性得到了广泛的认识,营养的概念从“营养支持”向“营养治疗”转变。甚至有学者提出,如果危重患者能耐受肠内营养,那么患者就会得救。肠黏膜自身的营养除了为机体提供充足营养外,75%来自肠内营养。肠内营养更符合代谢生理学。从肠循环中获得的营养物质有利于机体,特别是肝脏的蛋白质合成调节。肠内营养能通过刺激胃肠激素的分泌来防止肠黏膜萎缩,避免细菌内毒素的移位来减少肠源性感染的发生,促进胃肠功能的恢复,早期脱机拔管,对减少机械通气时间和ICU 入住时间有良好的效果［3,4］。机械通气是指患者在机器的帮助下进行维持呼吸通气,以防止患者因治疗疾病而导致呼吸衰竭,为患者的治疗创造基本条件。临床肠内营养主要包括蛋白质、氨基酸、维生素等营养素。人体肠道是保证营养在人体内运输的重要器官,当出现营养不良时,患者会免疫力下降、肠黏膜损伤,影响人体细胞代谢的生理功能。因此维持人体内部正常的营养支持,是胃肠道细菌正常生长和各种激素分泌的保证,能降低并发症发生率和预防细胞代谢功能障碍。不平衡血流分布会诱发胃肠道缺血损伤,刺激巨噬细胞和中性粒细胞释放白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8 因子,刺激肠道细菌向体内远距离转移,早期肠内营养支持可保护肠黏膜,减少肠道细菌和内毒素的移位,减少感染的发生［5］。肠内营养的作用已被临床工作者广泛认识,是一项重要的辅助治疗措施。肠内营养优势包括：生物免疫屏障的作用能促进胃肠蠕动,中和胃酸来减少胃肠道出血的发生；刺激内分泌轴来改善血液循环,保持水电解质平衡；含有谷氨酰胺等成分,可作为修复胃黏膜的基质。合理的营养支持可以及时补充呼吸衰竭患者所需的能量,并改善胃肠道的结构和功能,降低机体的应激反应,增强机体的免疫功能,减少机体的全身炎症。研究还表明,患者早期补充足够的热量有利于患者的预后,24 h 内的热量摄入对ICU 患者最为重要。对危重机械通气患者实施肠内营养支持,需要临床医生根据患者的实际情况,正确选择肠内营养制剂,以免影响患者的耐受性而产生并发症。通过改进肠内营养液输注方法能减少机械通气患者肠内营养的并发症,同时达到预期效果。该方法已在本院作为常规方法,机械通气患者给予肠内营养支持更安全。

综上所述,对入住ICU 需要机械通气患者采取早期肠内营养支持可以减少患者胃肠道并发症发生情况,值得临床推广。