64排CT介导立体定向脑室后角穿刺加尿激酶联合腰大池引流在脑室铸型出血治疗中的临床效果研究

彭岸雄

脑室出血是严重影响人体健康的疾病,急性梗阻性脑积水作为脑室铸型出血的严重并发症,会造成颅腔内容积急性失代偿,并在短期内升高颅内压,诱发脑疝甚至死亡［1］。目前,临床治疗脑室铸型出血以脑脊液循环通路疏通及脑室积血清除为主,常规采用脑室前角穿刺引流,可较好的清除脑室血肿,但对脑室后角积血引流效果较差［2］。相关研究发现,脑室后角穿刺可有效排出脑室内积血,同时结合尿激酶灌注及持续腰大池引流,在脑室铸型出血治疗中效果较好［3］。鉴于此,本研究分析脑室铸型出血应用64 排CT 介导立体定向脑室后角穿刺加尿激酶联合腰大池引流治疗的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年4 月～2020 年4 月本院收治的61 例脑室铸型出血患者作为研究对象,根据盲抽法分为A 组(31 例)和B 组(30 例)。A 组中男20 例,女11 例；年龄35～75 岁,平均年龄(61.45±8.82)岁。B 组中男18 例,女12 例；年龄35～78 岁,平均年龄(61.17±8.73)岁。两组患者性别、年龄等一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05),具有对比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：均经西门子64 排128 层螺旋CT 确诊者；无精神系统异常者；无明显凝血功能异常、肝肾等器官功能异常者；患者及其家属均知晓并自愿接受。②排除标准：脑肿瘤卒中、脑外伤造成的脑室出血；动静脉畸形、动脉瘤者；瞳孔散大、中线结构偏移明显的脑疝者；存在大脑强直,手术可能出现心跳、呼吸停止者。

1.3 方法

1.3.1 A 组 患者采用CT 介导立体定向脑室前角穿刺。具体如下。局部麻醉(局麻)后,放置立体定向柱架,经CT 扫描,将靶点定位于双侧脑室前角最大扫描层面的中点,得到X、Y、Z 坐标值。通过双侧额前入路,切口中心位于前额发际上2.5 cm、旁开2.5 cm 点,纵行切开头皮,钻孔,将硬脑膜以“+”型电凝切开,坐标值再次核查准确后,在实施脑室前角靶点穿刺前,放置导向器及定向弓,将小血凝块及陈旧性黑色血液少量缓慢释放,并将脑室外引流器沿原穿针放入,经3～4 次适量生理盐水冲洗后,头皮缝合,引流暂时关闭；对侧引流同法,双引流管接袋。

1.3.2 B 组 患者采用CT 介导立体定向脑室后角穿刺。局麻后,放置立体定向柱架,经CT 扫描,将靶点定位于双侧脑室后角最大扫描层面,得到X、Y、Z 坐标值。全身麻醉(全麻)后,通过双侧枕顶入路,在听眦线上约5 cm、矢状线交点旁开8 cm 处进行穿刺,颅骨钻孔,硬脑膜以“+”型打开,坐标值再次核查准确后,在实施脑室后角靶点穿刺前,放置导向器及定向弓,脑室外引流器放置同A 组方法,并进行后续处理。

1.3.3 穿刺成功后处理 两组穿刺成功后用3 ml生理盐水、5 mg 地塞米松磷酸钠注射液、5 单位注射用尿激酶注入脑室引流管,每次间隔12 h,缓慢注药,谨防急性高颅内压反应,注射后夹管2～3 h 后开放,在患者仰卧位侧脑室平面10～15 cm 处,将引流管脑压调节器倒立U 形管水平位并放置。分别在术后1、3、5、7 d复查头颅CT,腰大池置管引流术可在术后第3 天实施,脑脊液引流量维持200～300 ml,并通过双引流管交替开放或变换引流袋高度及位置进行调整。待脑室引流管引出较清的脑脊液,脑室血肿经CT 检查消失明显,可将脑室引流管夹闭,并观察24 h,复查头颅CT,脑室引流管可在脑室无扩张后撤出,待脑脊液转清可撤出腰大池引流管。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组腰大池引流时间、脑室血肿清除时间及治疗后3 个月GOS 评分、并发症发生情况。①GOS 评分［4］：5 分：存在轻度缺陷,但可正常生活；4 分：伴有残疾,可在保护下工作,可独立生活；3 分：需照料日常生活,清醒但伴有残疾；2 分：仅存在最小反应；1 分：死亡。②并发症包括慢性脑积水、颅内感染。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腰大池引流时间及脑室血肿清除时间对比 B 组腰大池引流时间及脑室血肿清除时间均短于A 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组腰大池引流时间及脑室血肿清除时间对比(,h)

表1 两组腰大池引流时间及脑室血肿清除时间对比(,h)

注：与A 组对比,aP＜0.05

2.2 两组治疗后3个月GOS评分对比 治疗后3个月,B 组GOS 评分优于A 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗后3 个月GOS 评分对比［n(%)］

2.3 两组并发症发生情况对比 B 组慢性脑积水、颅内感染发生率均低于A 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比［n(%)］

3 讨论

脑室出血具有较高的致残率及死亡率,多见继发性脑室出血,高血压是其主要病因,因蛛网膜下腔、基底节及丘脑出血会造成脑室出血,阻碍脑脊液循环,诱发急性脑积水,并对丘脑及脑干造成压迫,进而影响脑干功能,危及患者生命安全［5］。为提高脑室铸型出血患者的生存质量,实施有效的治疗措施尤为重要。

目前,临床常用的脑室外引流为脑室前角穿刺,可有效降低出血量、无凝血块患者的颅内压,但对于脑室铸型出血,因具有狭长的脑脊液循环通路,梗阻及血肿的清除难度较高,加之第四脑室及脑室后角易沉积积血,而影响引流效果,造成置管后引流时间延长,并增加引流管堵塞、慢性脑积水、颅内感染等风险,不利于患者脑功能恢复,预后效果较差［6］。本研究结果显示,B 组腰大池引流时间及脑室血肿清除时间分别为(5.13±2.35)、(5.21±2.52)h,均短于A 组的(7.93±3.74)、(7.90±3.46)h,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后3 个月,B 组GOS 评分优于A 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。B 组慢性脑积水、颅内感染发生率分别为3.33%、0,均低于A 组的25.81%、19.35%,差异有统计学意义(P＜0.05)。表明脑室铸型出血应用64 排CT介导立体定向脑室后角穿刺加尿激酶联合腰大池引流治疗效果较好,有助于疏通脑脊液循环通路,清除脑室积血,且安全性较高,利于改善预后。分析其原因在于,本研究采用脑室后角引流,通过抬高脑室引流瓶可促进脑室积血溶解后经脑脊液流至后角低处,并随积血量增多而提高引流管排出速率,且相较于脑室外引流可显著缩短血肿清除时间［7］。此外,通过64 排CT介导立体定向可提高定位的精准度,有助于减轻既往徒手定位不准确而引起的反复穿刺、大出血等医源性损害,利于减少医疗纠纷,同时该技术操作简单、易于掌握,适用于基层医院,可为患者提供精准、全面的治疗［8］。在此基础上加用尿激酶,可作用于纤维蛋白溶酶原,以加速纤溶酶的形成,有助于早期溶解血肿,并迅速排出；同时联合腰大池引流,可有效调节引流量及速度,利于均匀、缓慢的进行脑脊液引流,以缓解快速下降的椎管内压力,谨防枕骨大孔疝［9,10］。

综上所述,脑室铸型出血应用64 排CT 介导立体定向脑室后角穿刺加尿激酶联合腰大池引流治疗的临床效果较好,有助于疏通脑脊液循环通路,清除脑室积血,且安全性较高,利于改善预后。