放大内镜联合光学染色在评估溃疡性结肠炎的运用

陈 钟，董 俊，李 丹，殷久勇，卢亚丽，廖菲菲，严亚辉，张 信，赵 涛

0 引 言

近年来消化内镜技术的迅速发展，尤其是放大内镜光学染色增强技术如窄带成像技术(narrow band image，NBI)；表面、血管色调增强技术(surface enhancement，contrast enhancement，tone enhancemen，I-scan)；蓝激光(blue laser image，BLI)的出现，让内镜医师的诊断与治疗可以更加精细化到黏膜腺管和血管，通过腺管与血管的结构对病变的诊治具有重大意义。在溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)患者中，黏膜愈合是患者的愈后、用药采用的一个重要的标准，临床工作中，内镜下检查的结果对于黏膜愈合的诊断具有重大参考价值，因此临床的愈合诊断和内镜下的愈合诊断相一致，具有重要价值[1-3]，然而内镜检查与病理学检查存在差异性，且普通内镜检查的精确度有局限性，因此黏膜像跟组织病理学联系较弱，在组织炎症方面，导致部分UC患者的诊断无法通过内镜进行准确的组织学炎症判断。据研究报道，相比较内镜下诊断的黏膜愈合，病理学愈合更能准确地预计患者预后、后期类固醇类的用药量[4-5]。目前对于UC的26种组织学评分并没有统一标准，只有2种得到广泛认可，因此病理学在临床上运用仍存在局限性，且临床上取病理组织耗时久、花费大[6-7]。目前内镜下光学染色UC表现和组织学相关性的研究较少，因此本文探讨放大内镜联合光学染色对于UC患者黏膜愈合的诊断与病理学下黏膜愈合的准确性、特异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1月至2019年12月解放军联勤保障部队第九九○医院消化内科门诊及住院诊断为UC患者31例，其中男20例，女11例，年龄15～40岁，平均年龄(25.5±3.8)岁。所有患者均行结肠镜检查、病理学检查，资料完善，纳入研究。剔除标准：因个人不能配合检查、或者不适合肠镜检查的患者，肠道准备不适合检查及内镜下评分的情况下，将退出本研究。本研究经解放军联勤保障部队第九九○医院伦理委员会批准(批准号：411201901003)，检查前，所有患者均知情同意(未成年人由其监护人知情同意)，并签署知情同意书。

1.2 设备及操作人员采用富士(Fujifilm，日本)肠镜，所有检查均由主治及以上职称医师进行，肠镜图片及病理数据评定由3名主治及以上职称医师共同确定。

1.3 方法采用普通光学观察、放大内镜观察及病理检查3个步骤进行。UC的病情的活动性采用Mayo评分，结肠或直肠部位炎症通过黏膜模式(mucosal pattern，MP)和血管模式(vascular pattern，VP)进行评估分数。MP评分：1分：圆形的或增粗的腺管；2分：圆形腺管伴侵犯；3、增粗、增长的腺管伴破坏；4分：过度增生的腺管伴黏膜坏死或溃疡。VP评分：1分：血管环绕腺管，独立的环状血管；2分：弯曲、不规则的血管；3分：扩张的血管伴黏膜内出血；4分：血管破坏伴管腔出血。这两项评分每一个等级都按照严重性1到4分的进行评分，1分被认为正常，得分计算为前面所述的黏膜和血管得分之和[7]，得分范围为2～8。取得活检组织进行病理评分采用Robarts组织病理学指数评分(Robarts histopathology index, RHI)，分别从表皮皮隐窝内中性粒细胞存在情况、黏膜固有层中性粒细胞、慢性炎症细胞浸润、糜烂或者溃疡共4个方面进行评判，每个方面轻到重分为3个等级四个分数段，0代表没有，1代表轻度，2代表中度，3代表重度。RHI计算总分为：慢性炎症细胞浸润评分×1；表皮隐窝中性粒细胞评分×3，黏膜固有层中性粒细胞浸评分×2，糜烂或溃疡评分×5；加起来即为RHI指数[8]。所有患者均取病理组织，由我院病理科负责病理诊断。

2 结 果

2.1 患者基本情况本研究排除2例患者，分别由于肠道准备差、患者不能耐受肠镜检查。共计29例有意义患者纳入采集数据，平均患病时间为(10.5±1.2)年，C-反应蛋白(8.0±7.6)μg/mL，病变范围为：全结肠2例，左半结肠12例，直肠15例；其中使用美沙拉嗪治疗21例，肿瘤坏死因子相关药物(抗-TNF)4例，嘌呤类2例，联合用药2例，无类固醇类使用。

2.2 内镜评分与组织学评分的相关性Mayo评分>5分21例，<5分8例；Mayo内镜评分为(1.8±0.6)分。放大内镜下和普通白光内镜下MP、VP评分结果见表1。29例患者中，普通白光内镜下23例达到黏膜(MP)愈合和22例达到血管(VP)愈合，然而7例患者在普通白光内镜下检查显示黏膜愈合，放大内镜结合光学染色却仍显示炎症；在放大内镜进行检查的患者，10例达到黏膜愈合和11例达到血管愈合。BLI放大内镜、普通白光内镜与病理学评分相关性结果见表2。BLI放大内镜检查与病理RHI评分的关联性高达0.79，普通白光内镜检查与病理RHI评分的关联性为0.61。

表1 BLI放大内镜和普通白光内镜下29例溃疡性结肠炎患者MP、VP评分(n)

表2 溃疡性结肠炎患者BLI放大内镜、普通白光内镜与病理学相关性

3 讨 论

在对UC炎症活动性相关的评分上，通过本研究初步得到,相对于普通白光内镜而言，放大肠镜联合BLI电子染色技术诊断和病理学诊断具有较强的相关性(r=0.79)。

临床实际中，通常以普通白光内镜下的黏膜愈合为治疗目标，利用放大内镜观察黏膜血管的愈合。临床上病理愈合更能反应患者肠道黏膜组织愈合恢复的情况，对进一步的用药指导及住院时间预计具有较大的参考价值[9-13]，因此有研究认为病理愈合是预测炎症性肠病活动性的另一个重要因素[14]。本研究中，用Spearman′s评判放大内镜联合电子染色评分与病理评分有较大的关联性(r=0.79)，因此具有较大的临床运用价值。在临床上，对患者进行内镜检查操作中，若给予准确判断，需要取病理组织，病理标本制作与诊断，是一项耗时、加大患者开销的工作。因此本研究中，放大内镜联合电子染色的评判具有重要的意义，减轻患者的经济负担，快速辅助临床医师作出决策，具有较大的临床运用价值。在临床工作中，尤其是普通白光下观察显示黏膜愈合的UC患者，更需要我们使用放大内镜联合电子染色进一步进行对愈合黏膜表型、血管表型进行进一步放大观察、分析，做到精确分析、诊断及治疗[15-16]。

放大内镜联合电子染色在UC的愈合情况的评价上，虽然具有较大的运用前景和参考价值，但是本研究样本量较小，需要我们进一步扩大患者例数、多中心数据联合研究，进一步证明其运用的可行性及运用价值。