大力提升黑龙江省社区老年人健康管理服务水平

■ 王亦冬 张幸福

党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》（以下简称《建议》），首次以党的全会文件形式提出“实施积极应对人口老龄化国家战略”，强调“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。社区老年人健康管理是落实《建议》要求的有效手段，它以基层医疗卫生机构为中心，让老年人尽可能健康、独立地生活。从社区层面加强老年人健康管理，是黑龙江省应对人口老龄化的重要任务。

教育科技有机结合，提高老年健康管理服务能力。据《2019 中国卫生健康统计年鉴》显示，黑龙江省每万人全科医生数为1.49人，低于全国平均数（2.22 人/万人）。目前，黑龙江省社区老年健康管理人才短缺，健康服务能力不够强，整体服务能力与老年人的健康管理需求相比还有较大差距。同时，由于黑龙江省医联体、医共体建设整体水平不够高，远程诊疗系统建设不平衡性突出，多数基层医疗机构在获取上级医院在远程诊断、远程会诊等方面的帮助上存在困难。因此，要把教育科技有机结合，提高老年健康管理服务能力。一是加大基层医护人员老年健康服务能力培养力度。结合老年人健康服务需求，把老年保健、康复、诊疗、护理、心理卫生、安宁疗护等方面内容纳入基层医护人员规范化培训规划，鼓励社区医护人员到二、三级医疗机构相关专科实习，二、三级医疗机构医护人员定期到基层培训指导，实现基层医护人员岗前培训、岗中继续教育的有机结合，切实提升社区医护人员为老年人服务的能力。二是依托医联（共）体框架下的资源整合加强对家庭医生团队的技术支撑。结合目前老年人对家庭医生团队认可度不高的实际情况，二、三级医疗机构应通过制度安排强化对家庭医生团队的技术支持。三是在医联（共）体框架下优先推进“互联网+技术+服务”合作。加强基层医疗机构远程医学影像、远程会诊、远程监护系统等建设，使医联（共）体的上级医疗机构能够通过互联网为基层提供技术支持，基层医生能够远程进入上级医疗机构的HIS 系统（一体化管理系统）开具老年人需要而本机构没有的药品，通过快递送到老年人手中。四是开发、引进AI 医生。借鉴广东省为基层医疗机构配备AI医生提高服务能力的做法，开发、引进适合黑龙江省基层医疗机构的AI 医生，提高基层医务人员服务老年健康的能力。

加强政策与机制创新，激发基层医疗卫生机构运行活力。2016年，习近平总书记提出“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本”，为医疗卫生行业完善绩效考核制度指明了方向。目前，公立医疗服务价格调整未完全到位，尤其是基层医疗卫生机构诊疗服务收费比较低，一些服务甚至免费提供。目前，黑龙江省基层医疗卫生机构绩效考核和服务价格调整机制有待于完善。一是落实“两个允许”政策。在基层医疗卫生机构推行“突破现行事业单位工资调控水平，通过优质服务实现的收支盈余可用于发放医务人员奖励”等激励政策，纠正目前基层医护人员重公共卫生服务、轻诊疗服务进而导致综合服务能力下降的问题。二是合理确定基层医疗卫生机构服务价格。服务价格偏低，既不利于调动医护人员的积极性，也不利于基层医疗卫生机构的可持续发展。应加强服务项目的成本测算，适当提高服务价格，用以体现医务人员的技术劳务价值，补偿医务成本的支出。三是建立科学合理的绩效考评机制。强化基层医疗卫生机构收入分配自主权和绩效考核结果运用，建立健全“按劳分配，奖优罚劣”分配机制，调动工作积极性，提升工作效率。

做细做实公共卫生服务，增强老年人健康管理效果。研究发现，黑龙江省老年人的心理健康问题在干预实施层面，挖掘健康信息，进行个性化健康指导等方面都还较为薄弱，中医“治未病”功能未充分发挥。因此，一是加强对老年健康档案的开发利用。结合老年人免费健康体检、上门访视、诊疗保健等工作，尤其应逐步推动利用5G、云计算等技术实现不同医疗机构间个人健康信息的联通、融合，动态更新、完善健康档案。深度挖掘老年人健康档案信息，按照健康状况对老年人进行分类管理、指导。二是实施老年人心理健康问题预防和干预。对社区老年人进行心理健康状况筛查，尤其是要为贫困、空巢、失能、失智、计划生育特殊困难家庭和高龄独居老年人提供日常关怀和心理支持服务。三是更好发挥中医健康管理功能。加强社区层面中医药队伍建设，系统发掘中医“治未病”功能，进一步增强老年人对中医药适宜技术的认同感，推动中医健康管理发挥更大作用。

创新应用平衡记分卡，扩展老年人健康管理手段。研究发现，黑龙江省基层医疗机构虽然开展随访服务，但由于缺乏激励手段，无法有效培养老年人主动参与社区健康管理的习惯。一是从四个维度通过积分鼓励老年人到基层医疗卫生机构进行诊疗和健康管理。用户维度。在社区签订“家庭医生服务”得1分；健康档案的明细项目完善率达80%以上得5分；慢性病患者每周与家庭医生沟通汇报近期血压、血糖情况，按家庭医生指导用药、饮食、运动等自我管理行为良好的每月得10分。内部运营维度。到基层医疗卫生机构首诊的每次得10 分；基层首诊后上转的每次得10分。财务维度。老年人在基层医疗卫生机构花费多少元累计多少分。在医联体内转诊的每次得10分。学习与成长维度。老年人亲自到基层医疗卫生机构听健康宣教得5分；慢性病患者根据家庭医生对其健康管理计划按时到基层医疗卫生机构复诊的每次得10分。每次积分都记录到医卡通账号内。二是从数量和质量两个方面对基层医护人员进行管理。数量方面。设首诊、复诊、健康管理依从性等统计项目。质量方面。针对接诊、服务、交接班等工作对病人满意度进行统计。两类指标汇总作为医生绩效考核的凭证。三是对老年人进行积分奖励。凭积分可以在基层医疗卫生机构或该机构所在医联体的上级医疗卫生机构（二、三级医院）换取优惠，由科室在医卡通账号中减去相应积分。根据诊疗和护理项目的费用不同扣除不同的积分（只收取材料费），如，血糖监测（20 分/次）、针灸（100分/次）、洗牙（300分/次）等。