参附注射液联合纳洛酮治疗急性左心衰竭的效果评价

史鸣鸣，石源

（东南大学医学院附属江阴医院 急诊科，江苏 江阴）

0 引言

急性左心衰竭（Acute Left Heart Failure,ALHF）是急诊科常见的心血管急性危重事件，患者主要表现为端坐呼吸、呼吸困难、口唇发绀、心率加快、大汗淋漓、四肢湿冷、烦躁不安等，肺部听诊有湿啰音和哮鸣音。该病起病急、进展快，往往因肺水肿、心源性休克、肺淤血、心跳骤停等威胁生命安全[1]。强心、利尿以及扩血管等是治疗ALHF 的基本药物，无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation,NPPV）亦被用于改善通气[2]，且联合参附注射液可取得更好的效果[3]，但仍达不到理想治疗效果。纳洛酮是阿片受体拮抗剂，用于ALHF 治疗可刺激呼吸中枢，改善通气功能，同时减轻心肌损伤，提高心功能等[4]。目前，中西医结合治疗ALHF 的研究日益受到临床重视，且表现出令人满意的效果[5]，但有关参附注射液联合纳洛酮用于治疗ALHF 的研究鲜有报道。本研究拟探讨参附注射液联合纳洛酮治疗ALHF 的效果，为急诊科救治ALHF 提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月至2019 年8 月40 例急诊科收治的ALHF 患者，采取随机数字表法，将患者随机分为对照组和研究组，各20 例。对照组男12 例，女8 例；年龄42～80岁，平 均（62.34±8.72）岁；体重指 数17～30 kg/m2，平 均（23.49±3.21）kg/m2；NYHA 心功能：Ⅲ级9 例，Ⅳ级11例；原发疾病：高血压性心脏病5 例，缺血性心脏病13 例，扩张性心脏病2 例。研究组男11 例，女9 例；年龄41～81岁，平 均（62.68±8.27）岁；体重指 数16～32 kg/m2，平 均（23.85±4.06）kg/m2；NYHA 心功能：Ⅲ级8 例，Ⅳ级12 例；原发疾病：高血压性心脏病6 例，缺血性心脏病13 例，扩张性心脏病1 例。两组性别、年龄、体重指数、NYHA 心功能、原发疾病等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过我院医学伦理委员会审核，并与患者签署治疗同意书。

1.2 纳入标准

①符合西医[6]和中医[7]关于ALHF 的诊断标准；②神志清楚，能配合医护治疗，发病时间＜24 h，血流动力学稳定等；③患者急诊救治资料完整，并签署治疗同意书；④我院医学伦理委员会通过该项研究。

1.3 排除标准

①肥厚性心脏病、先天瓣膜心脏疾病、心包疾病或者限制性心脏病等；②神志不清，医疗依从性差，合并严重创伤、肝肾功能不全、恶性肿瘤、全身感染等；③循环功能不稳定、呼吸道自我清理能力差等；④对本研究无创通气以及药物禁忌等。

1.4 方法

患者入科确诊后，均给予常规治疗，如立即开放外周静脉，监测心电图、脉搏氧饱和度、血压，根据具体病情静脉给予洋地黄类药物、呋塞米、儿茶酚胺类药物、吗啡、糖皮质激素等，维持循环功能、电解质等稳定，控制心律失常、感染等，并给予无创呼吸机纠正低氧血症。对照组在常规治疗基础上应用纳洛酮（生产厂家：西安迪赛生物药业有限责任公司，产品规格：0.4 mg/mL，国药准字H20058811）治疗，即静脉缓慢注射纳洛酮0.8 mg，然后将1.2 mg 纳洛酮注入250 mL生理盐水静脉滴注，1 次/d。研究组在对照组基础上静脉注射参附注射液（生产厂家：雅安三九药业有限公司，产品规格：10 mL/ 支，国药准字：Z51022049）40 mL，静脉注射时间为5 min，然后将50 mL 参附注射液注入250 mL 5%葡萄糖溶液静脉滴注，滴注时间控制在6 h，1 次/d。两组均于治疗1 d 后评价疗效。

1.5 观察指标

观察两组疗效，比较两组血气分析（PaCO2、PaO2）、心功能和肾功能。疗效标准：显效：呼吸困难、胸闷、心悸、气喘等症状消失，听诊无肺部啰音，生命体征正常；有效：呼吸困难、胸闷、心悸、气喘等症状有所缓解、改善，生命体征基本正常，听诊肺部啰音有所减轻等；无效：呼吸困难、胸闷、心悸、气喘等症状无显著缓解，甚至加重，听诊肺部啰音无明显好转等。心功能采用彩色超声（飞利浦）诊断，内容包括左室舒张末期内径（Left Ventricular End Diastolic Diameter,LVEDD）、左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF）和左室短轴缩短率（Left Ventricular Fractional Shortening,LVFS）。肾功能采用生化分析仪（岛津株式会社）检测血尿素氮（Plasma Urea Nitrogen,BUN）和血肌酐（Serum Creatinine,SCr），试剂盒均购自上海生化科技公司。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 疗效比较

研究组治疗有效率为95.00%，高于对照组的70.00%（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较(n,%)

2.2 血气指标比较

治疗前，两组PaCO2、PaO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组PaCO2低于对照组，PaO2高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血气指标比较(±s,mmHg)

表2 两组血气指标比较(±s,mmHg)

2.3 心功能比较

治疗前，两组LVEF、LVEF、LVFS 比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组LVEDD 小于对照组，LVEF、LVFS 均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组心功能比较(±s)

表3 两组心功能比较(±s)

2.4 肾功能比较

治疗前，两组BUN、SCr 比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组BUN、SCr 均低于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

ALHF 是最为常见的心力衰竭，多见于严重心律失常、冠脉综合征、冠心病、慢性心衰等，是在各种原因引起心脏泵功能障碍，最后导致心脏射血能力降低，心脏负荷增加，肺循环阻力增加，产生肺脏淤血、水肿，表现为肺循环障碍的临床症状，如胸闷、呼吸困难、液体潴留、心悸、乏力等。肺循环障碍可导致脑组织缺氧，刺激儿茶酚胺类激素分泌，加重心脏负担和心衰程度，最后引起各种心律失常，严重导致休克、心跳骤停。因此，急诊科给予紧急救治措施对患者生命安全至关重要。强心、利尿以及扩血管等西医传统治疗虽能减轻ALHF患者的临床症状，但对于改善缺氧效果不甚理想，故无创呼吸机辅助治疗逐步被急诊治疗所接受，其主要通过呼吸末正压增加氧供、减少呼吸做功、降低氧耗等途径改善缺氧[8]，同时亦可提高胸腔压力，减少血液回流，抑制儿茶酚胺类分泌，改善心功能[9]。因此，本研究常规治疗加入无创呼吸机治疗。

表4 两组肾功能比较(±s)

表4 两组肾功能比较(±s)

本研究显示，研究组治疗有效率为95.00%，高于对照组的70.00%；研究组PaCO2低于对照组，PaO2高于对照组，提示纳洛酮联合参附注射液提高ALHF 患者的疗效，改善呼吸功能。纳洛酮为强效β-EP、脑啡肽以及强啡肽等阻滞剂，可拮抗呼吸抑制、神志不清等，减轻呼吸抑制，改善低氧血症，减轻心肌损伤，改善心脏功能，减轻脑水肿，刺激意识恢复等[10]。故纳洛酮用于治疗ALHF 是一种有效的药物，但ALHF 需要综合治疗才能取得更好的临床效果。中医学将ALHF 归入“胸痹”“心悸”等，病位在心，乃标实本虚之症，病机为阴阳亏虚、脉络阻滞、心失濡养、心气不足、外感六淫、营血无力；肾阳亏虚、肝失疏泄、脾失健运、聚湿生痰、气滞血瘀、心体受损、发为心悸等[11]。因此，选择适宜中药是综合治疗ALHF 的重要组成部分。参附注射液主要是黑附片和红参的提取物，主要成分是人参皂苷以及乌头生物碱，可显著改善ALHF 患者的呼吸功能。研究组疗效、血气指标优于对照组的原因可能是：①人参皂苷抑制Na+-K+-ATP 酶活性，促进心肌细胞Ca2+内流，具有拟强心甙活性，增强心肌收缩力，降低心率，减轻氧耗，提高心输出量；②乌头生物碱激动心脏β 受体，与红参伍用发挥正性肌力作用，摒弃加快心率副作用，而去甲乌头碱减轻心肌氧耗，提高冠脉血流，改善心功能；③抑制细胞内钙超载，清理氧自由基，降低一氧化氮水平，巩固肺血管屏障功能，减少细胞液渗漏，减轻脑水肿等；④参附注射液与纳洛酮可能具有协同作用，共同提高疗效和改善血气指标，但其机制有待深入研究。

心功能和肾功能是反映ALHF 治疗效果的有效指标。本研究表明，治疗前，两组LVEF、LVEF、LVFS 比较差异无统计学意义，治疗后，研究组LVEDD 小于对照组，LVEF、LVFS均高于对照组；治疗前，两组BUN、SCr 比较差异无统计学意义，治疗后，研究组BUN、SCr 均低于对照组，说明参附注射液联合纳洛酮改善ALHF 患者的心功能和肾功能。参附注射液有益气固脱、回阳救逆之功效[12]。研究显示，参附注射液可纠正微血管痉挛，改善微循环状态，提高组织氧供，增加冠脉血流，从而增加心肌血流和氧供，拮抗心肌的缺血再灌注损伤，改善心功能[13]。参附注射液还可抑制血小板以及血细胞的聚集，促进聚集血小板解聚，维持内皮素与一氧化氮平衡，调整血管内皮功能，改善微循环，从而改善脏器功能[14]。另外，参附注射液还通过抑制交感-肾素-醛固酮系统的活性，维持心室壁张力，减轻心肌氧耗，达到保护心脏功能的目的[15]；稳定溶酶体膜，抑制抗炎反应，保护血管内皮细胞等[16]。这些均可改善心功能和肾功能，但参附注射液的有效成分较为复杂，且本研究仅观察治疗1 d 的效果，故本研究存在一定不足，需进一步深入研究。

综上所述，参附注射液联合纳洛酮提高ALHF 患者的疗效，改善血气指标，改善心功能和肾功能，值得在急诊科救治ALHF 中应用。