标准创伤大骨瓣开颅术用于重型颅脑损伤治疗的临床体会

张贺春

（大同市第三人民医院 神经外科，山西 大同 037000）

0 引言

重型颅脑损伤属临床常见危重疾病，患者多合并颅内血肿、脑疝、脑组织挫裂伤、脑水肿等并发症，病情进展速度快，具有较高的致残率及致死率[1]。临床治疗重型颅脑损伤多采用手术治疗，不同术式的临床效果及对患者预后的影响存在较大差异，医师需结合患者病情及各项指征合理选择治疗方案。标准创伤大骨瓣开颅术是临床治疗重型颅脑损伤的主要术式，其主要优势为术中暴露完全，减压充分，可缓解脑疝，降低致残率及致死率[2]。本次研究总结并系统性评估我院患者基线临床资料，分析并探究标准创伤大骨瓣开颅术的实际临床应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。研究开展时间跨度区间范围设定为2018年2月至2020年2月，纳入样本共计68例重型颅脑损伤患者，全部患者均符合重型颅脑损伤临床诊断标准，以手术治疗方案差异为分组的主要依据，将68例患者平均划分为研究组、对照组，研究组患者男19例，女15例，年龄21-69岁，平均（47.69±5.63）岁，GCS（格拉斯哥昏迷）评分均值计算结果为（7.54±1.38）分；对照组患者男18例，女16例，年龄22-65岁，平均（47.54±5.85）岁，GCS评分均值计算结果为（7.61±1.32）分，基线资料组间无差异（P>0.05）。

1.2 方法。研究组患者治疗方案为标准创伤大骨瓣开颅手术，麻醉方式为气管插管全麻，切口位置设置于耳屏前、患侧颧弓上方1 cm处，以患侧耳廓为基础，向后方及上方延伸，达到顶部中线位置即可。以中线旁1 cm处为基准点，切口延伸至患者额部发际线内部，将患者头皮切开，并对颅骨进行钻孔操作，使骨瓣游离。对顶部骨瓣进行处理，确保骨窗前端与后界区域分别抵达额极与乳突，上方及下方至矢状窦于颧弓，控制骨窗范围为12×15 cm。将硬膜外血肿清除，利用咬骨钳将平蝶骨嵴咬平。硬脑膜区域设置小切口，将脑脊液缓慢释放，以此来达到降低颅内压的效果。对硬脑膜进行十字形打开，彻底清除脑内血肿、硬膜下血肿、坏死组织，确保止血效果充分。如患者脑组织挫伤含有膨出严重，需将颞肌与额极切除，并进行内减压术治疗。将骨瓣去除，并结合患者病情采取硬脑膜修补及减张缝合，完成操作后对颞肌、皮下组织、透皮逐层缝合。对照组患者治疗方案为常规骨瓣开颅手术，医师结合患者病情对骨瓣实施常规游离操作，骨窗范围约为6×8 cm，手术操作与研究组患者一致。术后两组患者于ICU内监护，重点监测颅内压变化情况及各项生理指标，维持气道通畅，配合采取利尿、脱水、对症支持、营养神经等基础治疗方案。

1.3 评价标准。利用GOS评分（格拉斯哥拉预后评分）评估组间治疗后6个月预后凶过。指标包括良好、中残、重残、植物状态、死亡等，预后效果良好率=（良好+中残）/34×100%。评估组间切口疝、脑积水、脑梗死等并发症发生率。

1.4 统计学分析。本次研究中计数资料为预后效果良好率、并发症发生率（%），检验方法为χ2，为确保数据分析计算结果准确，采用SPSS 23.0软件计算各类数据，如P<0.05，则组间有差异。

2 结果

2.1 评估组间预后效果良好率。评估组间预后效果良好率，研究组优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 评估组间并发症发生率。评估组间并发症发生率，研究组低于对照组（P<0.05），见表2。

3 讨论

重型颅脑损伤属临床常见疾病，患者病情危重，致病原因与外界创伤等有关，患者受伤即刻可产生原发性损伤，伤后不同时间段合并神经组织继发性损伤，产生低灌注量、高颅内压、缺血缺氧等症状，如未能及时有效治疗可导致患者死亡[3]。临床治疗重型颅脑损伤主要采用手术治疗，不同术式临床效果存在差异，医师需结合患者病情合理选择治疗方案。

表1 评估组间预后效果良好率[n（%）]

表2 评估组间并发症发生率[n（%）]

总结研究中的各项数据资源，研究组患者经预后效果良好率及并发症发生率均优于对照组，提示该术式临床效果显著，治疗安全性较高。去骨瓣开颅减压术可有效清除脑内经硬膜下血肿，也可清除挫伤病灶，在颅内营造充足的代偿空间，进而调节脑组织灌注量，改善缺血缺氧状态，降低颅内压[4]。与常规骨瓣开颅手术相比，标准创伤大骨瓣开颅术可完全咬除蝶骨嵴，增加骨瓣面积，术中暴露清晰，可实现坏死脑组织及颅内血肿的彻底清除，提高降低颅内压的临床效果。标准创伤大骨瓣开颅术能够有效缓解脑组织水肿，预防脑急性膨出，改善脑组织微循环，实现对外侧裂静脉组织的有效减压，降低脑梗死等危重疾病发生率[5]。同时，标准创伤大骨瓣开颅术可有效控制静脉窦、颅底、颅前窝与中窝等区域出血，术中可充分暴露患者功能区域，操作简单，可避免手术操作损伤健康组织。标准创伤大骨瓣开颅术手术时间长，创伤面积大，存在一定适用范围，如患者合并休克，不适合采用该术式。骨瓣过大也可导致脑室穿通畸形及脑组织移位等症状，术后患者颅骨缺损面积较大，修复难度增加。医师在选择术式期间需准确把握患者适应症，如脑组织存在广泛性挫伤，合并硬膜下急性水肿，存在脑疝及弥散性脑肿胀患者可采用标准创伤大骨瓣开颅术治疗[6]。

通过系统性的总结分析可知，标准创伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤治疗中具有较为显著的临床优势。首先，标准创伤大骨瓣开颅术能够显著降低颅内压。颅内压升高是影响重型颅脑损伤患者治疗效果的主要因素，诱发颅内压升高的主要原因为脑水肿。采用标准大骨瓣开颅术治疗可降低骨窗位置，并能够扩大骨窗范围，减压操作经由患者颞叶底部完成，并可将蝶骨咬除，继而有效完成外侧裂血管的减压操作，使脑疝纳还，有助于提高救治成功率。同时，标准大骨瓣开颅术可全面清除坏死脑组织，显著提高止血效果，并能够充分暴露顶叶、颞叶、中颅窝、前颅窝等区域，便于医师清除硬膜下、硬膜外与脑组织内部血肿，也可有效清除额前、颞前坏死脑组织，控制岩窦撕裂等症状，达到良好的止血效果。有效预防迟发性血肿等方面的问题。另外，标准大骨瓣开颅术能够调节局部脑组织微循环状态，由于该术式具有良好且充分的减压效果，可有效缓解脑组织膨出，并能够增加氧分压，提高血流量，进而缓解缺氧及缺血性脑损伤，实现对健康脑组织的有效保护。临床应用标准大骨瓣开颅术需准确抱我手术时机，如患者合并意识障碍，GCS评分低于8分，CT检查可见移位，脑池或脑室显著缩小，额颞区域存在严重的脑挫裂伤，建议及早行标准大骨瓣开颅术治疗干预，以提高手术治疗效果。术中医师需依据患者具体病情采取妥善有效的处理方案，可采用梯度减压治疗模式，以此来调节骨窗区域脑组织顺应程度。规范化完成硬脑膜修补等操作，预防手术操作对健康脑组织造成的意外损伤。另外，部分患者不适合采用标准大骨瓣开颅术，如后期颅骨无法修补、脑膨出导致移位及扭曲、后期合并脑积水与畸形等并发症等。为显著提高标准大骨瓣开颅术治疗效果，医师需准确把握相关适应症，避免延误治疗，影响预后效果。

由此可知，重型颅脑损伤治疗需结合患者病情合理选择术式，标准创伤大骨瓣开颅术用于重型颅脑损伤治疗可提高患者预后效果，降低并发症发生率，值得临床推广。同时，本次研究在多种客观因素的影响之下仍存在诸多不足之处，就诊患者总体数量较少，持续开展时间偏短，缺乏与地区内部同类型数据内容的横向比对与分析研究，标准创伤大骨瓣开颅术的具体应用情况仍需进行持续性分析与研究。