加速康复外科理念在初次膝关节置换围手术期的应用

李文俊，卢瀚宇，李贵涛，孙鸿涛通信作者）

（广东省第二人民医院 骨科医学中心，广东 广州 510317）

0 引言

近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念不断应用于临床各学科，收获了较理想的疗效[1-3]。运用人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗终末期膝骨关节炎是目前的共识。对于行TKA治疗的患者，如何实现术后快速康复已成为我们临床工作的重点，ERAS的临床推广应用为我们提供了新的解决方案。近年来我院应用ERAS对人工全膝关节置换治疗膝骨关节炎的患者行围手术期处理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择我院2018年1月至2020年6月收治的96例符合入选标准的因膝骨关节炎需行人工全膝关节置换术的患者，所有患者均遵循自愿原则入选。其中男28例，女68例，年龄55-80 岁，平均年龄66.41岁，术前将96例患者随机数表分为ERAS组和常规组，每组48例。ERAS组中男13例，女35例，平均年龄（66.69±6.23）岁。常规组中男15例，女33例，平均年龄（66.13±5.63）岁。两组年龄（t＝0.462，P＝0.645）、性别（χ2＝0.653，P＝0.823）等一般资料比较差异无统计学意义。本研究取得患者知情同意，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。纳入标准：①符合膝关节关节炎诊断标准，符合全膝关节置换手术指征。②初次行全膝关节表面置换术的患者。③单侧膝关节置换者。排除标准：①不符合诊断及纳入标准者。②非表面置换的复杂膝关节置换者。③合并严重器质性疾病者。

1.2 方法。常规组：患者在围手术期予以常规的治疗。入院后常规查视患者，对患者进行入院一般情况评估，完善术前相关检验、检查，制定详细的手术方案；术前8小时嘱患者禁食水，术后6小时开始进食。密切关注患者生命体征，术中使用导尿管，术后常规留置引流管1根。ERAS组：①入院宣教。入院时即通过ERAS手册及公众号多渠道宣教，建立医患双向沟通途径，并告知患者出院计划、随访计划。②疼痛管理。采用多模式镇痛：术前预防性镇痛+术中收肌管阻滞、局部鸡尾酒注射+术后Cox-2抑制剂、其他止痛药物。③术中操作管理。术中充分注意微创理疗、彻底止血，不常规安置尿管及引流管，根据患者情况全程不使用止血带或根据需要仅部分关键操作使用止血带。④饮食管理。术前6小时自由进食，术前2小时可饮水，术前2小时予碳水化合物负荷。术后患者清醒且无副反应即可开始饮食。⑤并发症管理。在麻醉科指导下，规范使用阿片类药物，术中、术后预防应用地塞米松及止吐药。⑥康复管理。采用个性化康复方案，术后恢复下肢感觉及肌力后即开始在康复医师指导参与下进行康复锻炼，并制定逐日运动方案，助行设施完善，指导与监护体系完善。

1.3 评价指标。采用以下评价指标：VAS评分、膝关节HSS评分、住院时间及患者满意度等。

1.4 统计学分析。采用SPSS 23.0统计软件处理数据，计量资料组间比较采用独立样本t检验，以（±s）表示；计数资料比较采用χ2检验，检验水准α取双侧0.05。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较。两组间术前VAS评分差异无统计学意义，ERAS组患者术后24 h及14 d的VAS评分均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者VAS评分比较（±s）

表1 两组患者VAS评分比较（±s）

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2.2 两组患者HSS评分较。两组间术前HSS评分差异无统计学意义（P>0.05），ERAS组患者术后1月的HSS评分低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者住院时间及满意度比较。ERAS组患者住院时间小于常规组、患者满意度高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 两组患者HSS评分比较（±s）

表2 两组患者HSS评分比较（±s）

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表3 两组患者住院时间及满意度比较（±s）

表3 两组患者住院时间及满意度比较（±s）

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3 讨论

目前许多文献报道了ERAS理念在TKA中的应用疗效，但是目前仍没有统一的ERAS实施方案，本研究按照中华医学会关节学组加速康复专业委员会（筹）主办的《促进关节外科加速康复病房规范建设项目》建议的ERAS病房建设标准，在术前患者沟通宣教、超前镇痛、麻醉管理、术后镇痛、术后康复等方面进行优化，将ERAS组和常规组在VAS评分、HSS评分、住院时间及术后患者满意度等方面进行对比研究。

行TKA手术的多数为老年患者，由于认知受限，老年人常对手术及其效果有着一定的恐惧，导致其心情紧张，依从性差，不利于术后康复。ERAS术前宣教较传统术前宣教更加全面透彻，术前我们通过多渠道的宣教让患者详细了解治疗过程、告知其出院计划及锻炼计划，让其有良好的心理准备，更有利于围术期的配合，提高患者满意就医体验。相关研究表明，良好的术前宣教可以令患者拥有更好地关节功能[4]。

TKA作为解决患者因终末期膝骨关节炎引起的关节功能障碍的常规手术，帮助广大患者重建了关节功能，改善了生活质量。传统的TKA围术期理念下常出现患者术后疼痛、不能早期进行有效康复功能锻炼，导致住院时间延长、术后关节功能恢复欠佳，影响了患者的就医满意度。ERAS 通过围手术期进行多学科联合干预，可加快患者术后恢复，显著降低术后病死率，有效缩短住院时间[5-6]。既往研究[7-8]表明，疼痛是降低TKA术后患者满意度的主要原因之一。

术后疼痛是引起患者应激反应、阻碍患者康复锻炼的重要原因，也是影响患者遵医嘱情况和术后康复满意度的重要原因[9]。研究表明，使用Cox-2抑制剂超前镇痛较单纯术后镇痛的效果更优，更利于加速康复，多模式镇痛可减少单一药物用量，避免单一药物用量过大而产生的副作用，增强镇痛效果[10]。

疼痛程度是患者术后早期对治疗满意度最直接的评判指标。本研究中ERAS组患者术后24 h、14 d的VAS评分明显低于常规组，这也证实超前镇痛及多模式镇痛的有效性。术后早期功能锻炼的无痛体验，促进了患者早期的康复锻炼，这是ERAS组术后HSS评分优于常规组的重要原因。

ERAS中的围手术期疼痛管理是患者能进行康复锻炼的前提，早期介入、科学的康复锻炼是获得理想术后关节功能的关键，这有利于缩短患者住院时间、提升患者的满意度。