SEGUE量表评估肿瘤科医学生医患沟通能力的分析

才层，毛睿，郑超

(新疆医科大学第一临床医学院暨第一附属医院 肿瘤三科，新疆 乌鲁木齐 830011)

0 引言

随着医患沟通在医疗中的地位凸显，越来越多的医学工作者和医学教育工作者都认同医患沟通是实现人文医学目标的重要路径。这要求医学教育工作者在培养未来医师时，要仔细讲解、传授、评估其交流技能，使每一位医师不仅具备精湛的医术，更具有良好的沟通能力[1]。医学生在肿瘤科实习、学习期间都将面对一个特殊群体——癌症患者及其家属。患者常常对恶性肿瘤认识存在欠缺，他们对医生有很强的心理依赖，然而疗效很多时候达不到他们的心理预期，从而又使他们对医生产生不信任感。当这种复杂的心理带到临床时，对学生的医患沟通能力提出更高要求和更大挑战[2]。

医患沟通技能评价量表(SEGUE量表)是由美国西北医科大学编制和测试成熟的量表。它从沟通前准备、信息收集、信息给予、理解患者和问诊结束五个环节全面了解被调查者的沟通技能。该量表的25个子项目的排列顺序与我们临床医患沟通的实践过程基本一致，评分标准简单，易于掌握，适用性强，是评价和指导医学生临床沟通技能的主要工具之一[3]。本研究通过对医学生进行SEGUE量表评估，初步了解医学生医患沟通情况，通过医患沟通培训，分析培训前后医学生临床沟通能力的变化及差异，探讨提升肿瘤科医学生沟通技能的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年1月在我院肿瘤科实习的30名本科生(A组)，该组学生在临床实习时间均超过3个月以上；另外一组为32名一年级肿瘤科学生(B组)，该组学生为实习期一年结束后，对两组学生进行SEGUE量表入科前初评。

1.2 研究方法

(1)使用SEGUE量表进行医患沟通能力评估，第一次评估在两组入科时，由科室主治医师以上带教老师负责，进行评分，考核内容包括准备、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊。考核时会告知学生从这五大方面问诊来测评，但不告知每个子项目具体内容。(2)培训内容：肿瘤专业基本知识和基本技能的业务培训，医患沟通的基础及意义，问诊及医患沟通技巧等。(3)培训形式：教师临床带教，医患沟通微视频，临床病例讨论形式。两次评估时间间隔1个月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计数资料采用%表示，两组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 沟通前准备

“介绍问诊和查体的过程”这一项在第二次评估中两组之间的表现差异具有统计学意义(P=0.038)，其他沟通前准备两组两次评估结果均无显著差异(见表1)。

2.2 信息收集过程

第一次评估时，第一组学生能够在与病人交流中给病人说话的时间和机会；相比第一次的评估结果，第二组学生能够关注影响疾病的社会、心理或情感因素，以及能够与患者讨论健康的生活方式或疾病预防措施。两次评估结果提示第一组学生更能做到用心倾听(见表2)。

2.3 信息给予过程

两次评估结果均提示第二组医学生较第一组更能够告诉患者其目前的身体状况，其余结果在两次评估过程中差异无统计学意义(见表3)。

2.4 理解患者

第一组较第二组在第一次评估过程中更能做到“始终保持尊重的语气”，其余结果在两次评估中差异无统计学意义(见表4)。

2.5 结束问诊

“进一步说明下一步的治疗方案”在两次评估中两组均表现出差异，结束问诊时，两组均有更多学生询问到患者是否还有其他问题探讨(见表5)。

3 讨论

3.1 SEGUE量表评估前后医生医患沟通能力变化原因分析

SEGUE量表可帮助评估医学生临床沟通的能力，发现医学生与病人交流中存在的不足。我们发现第一次评估时，两组在“介绍问诊和查体的过程”，“让患者讲述对其疾病发展和健康问题的看法”、“系统询问影响疾病的社会、心理、情感因素”、“与患者讨论健康的生活方式/疾病预防措施”、“安慰和鼓励病人”，“体察病人的暗示/配合默契”、“表达关心使病人感到温暖”等技能方面存在不足。经过培训后，肿瘤专业医学生相比于医学本科实习生，在“介绍问诊和查体的过程”、“告诉病人目前身体情况”、“说明下一步诊治方案”等临床技能方面有更大的提高；以及更关注患者社会心理问题，比如“系统询问影响疾病的社会、心理、情感因素”、“与患者讨论健康的生活方式/疾病预防措施”方面。而医学本科实习生，更能做到给病人说话的机会和用心倾听。两组在理解患者、关心患者方面都有待进一步提高。

表1 两组SEGUE量表评估沟通前准备情况(例，%)

表2 两组SEGUE量表评估信息收集过程情况(例 %)

表3 两组SEGUE量表评估信息给予过程情况(例 %)

表4 两组SEGUE量表评估理解患者情况(例 %)

表5 两组SEGUE量表评估结束问诊情况(例 %)

3.1.1 沟通前准备

“介绍问诊和查体的过程”这一项在第一次评估时两组得分均很低，第二次评估时两组之间的表现差异具有统计学意义(P=0.038)，这可能与第二组学生有一年的临床实践基础，更早接触临床工作、接触患者，经过培训后，更关注对患者介绍问诊的内容和顺序。其他沟通前准备的表现两组两次评估结果之间均无显著差异。大多数医学生能够在沟通前有礼貌地称呼患者，与患者沟通时常常使用到“谢谢”、“麻烦您”、“您好”等词语，沟通中保持着微笑。学生总体还是比较注重病人的隐私，比如会随手关门，查体时拉窗帘；但容易忽略的是问诊过程中没有注意回避其他病人。

3.1.2 信息收集过程

第一次评估时，第一组学生能够在与病人交流中给病人说话的时间和机会，两次评估第一组均较第二组更能做到用心倾听，这可能与医学生刚入临床与患者交流时，由于专业知识的不足，不能解答病人的问题或提供治疗意见，但会更多地用专注和耐心来应对患者的倾诉，用心倾听可以促进改善医患关系[4]。相比第一次的评估结果，第二组学生能够关注影响疾病的社会、心理或情感因素，以及能够与患者讨论健康的生活方式或疾病预防措施，只有少数学生能够让患者讲述对健康问题的看法。这反映医学生在临床实习过程中更多地关注自己临床技能的提高，有时在问诊或查体时，只顾及自己采集病史的需要，一定程度上忽视了对病人心理因素的观察及研究。但经过培训后，第二组学生由于对肿瘤专业知识的掌握，以及在诊疗过程中与患者接触机会更多时间更长，更能关注病人社会心理的问题。这也符合当前的生物-心理-社会医学模式，体现从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的转变[5]。两组均只有少数学生能够规避避免诱导性提问和命令式提问，在提问技巧上，要根据具体情况采用不同类型的提问，多用一般性提问和直接提问，避免诱导性提问、责难性提问。

3.1.3 信息给予过程

第二组学生更多地做到“告诉病人目前身体情况”，这可能与第二组医学生能够较好地掌握临床知识，加之肿瘤学专业，对专业知识学习要求高。在问诊过程中，因为病人常有一些疑问需要再解释，或是想起一些新问题，医学生应明确地给病人机会，鼓励他提问或讨论问题，对病人每一项陈述应做全面而重点的记录小结，问诊大致结束时，尽可能有重点地重述一下病史让病人听，以核对获得的信息。尽管培训后第二次评估会有更多学生关注这一点，但仍需要一段时间，让学生逐渐做到时刻去安慰、鼓励患者。

3.1.4 理解患者

可以看出，第一组较第二组在第一次评估过程中更能做到“始终保持尊重的语气”，这可能与第一组学生在实习阶段更能精心倾听，避免使用指责、批评性语言。其余结果在两次评估中差异无统计学意义。大多数医学生在问诊后表现出了感谢病人配合问诊及查体。作为肿瘤患者，身体的伤病往往带来心理创伤或脆弱，在期望得到治愈癌症的同时，还渴望得到人情温暖，渴望得到人格尊重。医学生往往涉世不深，经验欠缺，问诊中，更多地顾及自己采集病史的需要，不能完全考虑到病人的感受，忽视了对病人心理因素的观察及研究，有时语气、态度生硬，不能恰当表现出对患者尊重。但相比于第一次评估，更多的医学生学会了体察病人、关心和安慰肿瘤病人。

3.1.5 结束问诊

经过第一次量表评估的干预，更多的医学生能够做到询问患者是否还有其他的问题需要探讨，大部分学生会尽可能有重点地重述一下病史让病人听，看病人有无补充或纠正的问题。问诊结束时候学生会通过口头语言或者肢体语言表达对病人合作的感谢，但两次评估中均是第二组学生更多地对患者说明下一步的治疗方案，这可能与第二组医学生临床实践接触时间长，且为肿瘤专业学生，对专业知识的理论学习积极性高，理论知识掌握更好有关。

4 提升肿瘤科医师沟通技能方法的建议

加强人文素质的培养：人文素养是医患沟通技能的基础条件。医患沟通是人与人的沟通，特别需要医者有仁爱之心，还要有人文知识，如对道德、语言及心理等知识都有一定的了解。从职业标准来说，需要有医学基本观和医学伦理道德观。缺乏人文素养，即便有再多的沟通技巧，也难以与患方沟通。

改进院校医学教育：让临床教师、医务人员对医学生进行医患沟通教育，并在临床教学中实践、体验、感悟对人的深刻理解。学校应该对人文课程进行改革，适当地增加课程学分，增加人文必修课的比重[6]。通过开设医患沟通教学，传授医学生医患沟通的基本理论和基本技能，培养医学生沟通技巧与方法，可以帮助医学生获得医患沟通的技能[7-8]。

注重临床实习带教，加强沟通能力训练：医患沟通能力的培养，需要充分渗透到日常医护人员的带教中，需要高素质的临床教师以言传身教的方式加强对学生人文精神的渗透，为学生树立榜样[9]。临床指导教师要有意识、循序渐进地安排医学生在实践中与患者沟通，建立一个良好的、互动的医患关系。

综上所述，无论临床工作还是医学教育都对医学生医患沟通能力的提高起着非常重要的作用。SEGUE量表每个条目，很接近临床医患沟通的实践过程，可作为评价和指导肿瘤科医学生临床沟通技能的工具之一。然而，SEGUE量表只是一种评估手段，临床教师应该重视医患沟通，对医学生医患沟通能力的培养应贯穿于每一位医学生临床实践中。