多学科联合教学查房在呼吸重症监护室(RICU)住院医师规范化培训中的应用

任春利，胡乾配

(重庆医科大学附属永川医院，重庆 400000)

0 引言

住院医师规范化培训是医学生毕业后走上独立工作岗位前的一个过度阶段，这个阶段特殊并且有独特的意义。规培学员在参培医院及带教老师的引导下实现理论与实践相结合、临床综合技能逐步提高的过程。自2013年12月国家卫计委发布一系列关于住院医师规范化培训相关制度及政策以来[1,2]，住培在全国范围内已经实现全覆盖，新形势下的医疗环境，迫切需要培养的医疗人才具有扎实的理论基础、过硬的临床综合分析能力及沟通技巧，而积极探索新的带教模式[3,5]是提高培训质量的捷径，实践也证明取得了一定效果。呼吸重症监护室(RICU)是现代医学领域发展的重要科室之一，急危重症是RICU的特点，病人病情危重，病情复杂变化快，往往涉及多个系统及多学科问题，传统教学查房模式下，带教老师可能只会针对本专科疾病进行详细讲解，而对其合并症及并发症讲解不全面，在查体示教、知识延申方面更是有所忽略。结合我科上述特点，采用多学科联合教学查房新型带教模式[6]-[7]，多学科专家共同参与教学查房，系统讲解疾病进展的前因后果及相互内在联系，从而使培训学员的临床能力得到真正提升。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年5月至2020年5月进入RICU轮转的48名规培学员为研究对象，随机分为实验组24名，对照组24名。参与教学查房的带教老师为我科及相关学科有带教资质的高年资主治医师及以上职称教师。

1.2 教学方法

两组住院医师范化培训学员在我科轮转时间均为三月，每两周进行一次教学查房，按照医院教务科教学任务安排两组学员均进行6次教学查房。实验组采用多学科联合教学查房带教模式。具体实施办法：①教学查房前一天，培训学员自行挑选所管床位病例，收集并整理病例资料，熟悉病情及诊疗经过，完善病情总结，先自行拟定出需要参与的相关学科并上报给教学查房老师，若涉及学科不全则由带教老师补充并邀请参与；②教学查房当日，带教老师及邀请相关学科老师床旁听取培训学员汇报病史、诊疗经过、辅助检查结果等，其次学员对患者进行一般情况查看、专科查体，然后带教老师对病史汇报进行补充，对专科查体进行纠错并给予正确示范指导，受邀带教老师(例如患者涉及心血管、消化、神经系统等)补充各个专科情况，并对各系统专科查体进行复习、示范指导，③床旁汇报及示范结束后回到学习室讨论，采用提问-回答-补充-总结模式。即RICU带教老师及受邀科室老师结合病例，根据住院医师规范化培训大纲要求，对学员回答内容进行点评、补充，并对各个学科最新进展及最新指南进行延深讲解，同时可进行启发式教学，调动积极性，引导学员积极提出问题，多学科充分参与讨论。对照组采用常规教学查房模式，由本科室主治及以上职称老师负责完成全部上述带教内容。

1.3 效果评价指标

规培学员在我科轮转的最后一周进行统一出科考试，考核内容包括理论考试、技能考核、临床综合素质能力(病史采集及书写，医患沟通，医嘱处理，疾病分析诊疗等)，以及学员对此种教学方法满意度评分调查。评分项目包括：自主学习及拓展思维能力、全面分析问题能力、处理急危重症能力，独立诊治及医患沟通能力。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以平均值±标准差(±s)表示，两组资料之间的比较采用t检验；计数资料以(%)表示，两组之间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 出科考核成绩对比

两组规培学员均分别纳入24名。实验组规培学员在理论成绩、技能操作成绩、临床综合素质考核(病史采集及书写，医患沟通，医嘱处理，疾病分析诊疗等)均优于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组学员考核成绩比较(分，±s)

表1 两组学员考核成绩比较(分，±s)

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2.2 出科满意度调查结果分析

出科时分别对两组规培学员进行满意度评分调查，内容包括：自主学习及拓展思维能力、全面分析问题能力、处理急危重症能力，独立诊治及医患沟通能力四个方面。每一项总分为10分，学员结合自身实际情况进行评分。实验组学员均优于对照组(P＜0.05)，见表2。

3 讨论

近几年来在国家政策大力支持及推广下，住院医师规范化培训已经实现全覆盖，包括助理医师规培、住院医师规培(包括专业型研究生)、全科医师规培几大类。但在规范化培训日趋成熟及取得一定成绩情况下，各种问题也逐渐凸显出来，比如出现疲劳带教：教学医院医不仅要兼顾繁琐的临床工作，还有科研任务。单单教学任务就包括：在校生理论大课、见习、实习、规培、进修等多种教学任务。除了教学查房，还有定期小讲座、疑难病例讨论等，所以很多老师在常年带教压力下往往已疲于带教，按部就班参照既往程序化教学方式，对思维拓展、全面分析问题、知识更新等方面还做的不够好。此外各个教学医院及每个临床科室带教方式都不尽相同。高等医学院校附属医院教学经验丰富，但病人数量多，规培学员往往忙于收治病人，成为医院次于一线的廉价劳动力，而非直属教学医院，教学经验相对欠缺，教学模式单一，师资力量薄弱，很多时候都是采用灌输式教学。从而导致规培学生对临床产生厌恶情绪，每轮转一个科室都只是重复相同的工作流程：问病史、开医嘱、写病例、每日查房、调整药物，从遵照而没有实质性提高。对于急危重症患者，常常涉及多学科问题，规培学生往往只会遵照上级老师查房意见，邀请相关学科会诊并执行会诊意见，缺乏独立思考及分析疾病内在联系的能力，下次遇到相同病例，仍然请会诊协助，不能把知识点转化为自己所有，得不到真正提高。

表2 两组学员满意度比较(分，±s)

表2 两组学员满意度比较(分，±s)

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结合我院实际情况，规培学员大多为全科、内科住院医师规范化培训，结业后即将进入基层工作或者二级医院，因此培训要求及目的有所不同。我科收治病人数量相对较少，但病情危重，大多病人往往涉及多学科问题。教学查房时带教老师往往只针对本科进行讲解，而对其他合并症在查体、分析、诊疗、转归等方面避重就轻，从而不能真正理解并掌握疾病进展过程。多学科联合教学查房[7]，整个过程由一线管床培训学员参与实施及完成，查房前准备病例，自行拟定受邀学科，通过汇报病史、专科查体、提问及解答、总结、延升知识面等多个环节进行巩固与强化。多学科教学查房，是在结合具体病例模式下，多科专家共同参与，以本科室为主导，其他学科配合为辅的新型教学带教模式，对住院医师拓宽思维、全面分析病情、独立诊治及管理患者方面有极大帮助，不仅提高综合能力，而且巩固前期科室所学知识。

三年住院医师规范化培训是毕业后继续学习阶段，是理论转向临床实际的提高阶段，是学生转向医生的脱变阶段。因此优化创新临床带教模式，培养学员全面的临床诊疗思维模式，才能胜任将来独当一面的临床诊疗工作。多学科联合教学查房，培训学员是以主管医生身份参与，学员往往会以更高的标准要求自己，不仅要能提出问题，同时还需回答多科问题。这种教学方式更加能够促进学员快速进入角色，激发学员自主学习、查阅文献，极大地提高学员学习兴趣，而不是站在带教老师身后被动接受。多学科联合教学查房带教模式在多方面优于传统教学模式，已经在多家规培医院开始实施，并取得了一定的效果及好评，是值得推广的一种教学模式。