介入治疗颅内静脉窦血栓1例并文献复习

曾平，谷震，陈红，陈昱云

(1.大理大学临床医学院，云南 昆明 650000；2.云南省第二人民医院，云南 昆明 650000)

0 引言

颅内静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是指由多种因素引起的以颅内静脉回流障碍为主要特征的一种少见静脉性脑卒中，约占脑卒中的0.5%～1%，中青年群体较为多发[1]。本病多数发病隐匿，临床表现不典型，容易漏诊及误诊，病死率较高[2]。近年来随着诊疗技术的进步，本病的诊断率有所提高，治疗手段也趋向多样化，但尚无规范、有效的治疗共识。本文报道1例介入机械取栓及支架成形术治疗颅内静脉窦血栓的成功病例并复习相关文献，以期对今后的临床工作者提供参考。

1 病历摘要

1.1 临床资料

患者男，35岁；因“突发头痛2天、意识不清6小时”入院。患者入院2天前无明显诱因出现头痛，以左额颞部为著，无肢体活动障碍、言语不清、视物模糊等症状，送诊途中出现恶心，呕吐少量胃内容物，在当地医院行头颅CT示“上矢状窦、窦汇、直窦、左侧横窦区高密度影”，予对症治疗后症状无明显好转；入院前6小时患者意识状态较前变差，呼之不应，伴右侧肢体肌力弱，遂转入本院。入院查体：中度昏迷，查体欠合作，不睁眼，可发声，四肢痛刺激躲避，GCS7分。双侧瞳孔等大等圆、直径=2.5mm，对光反射迟钝。面纹对称，口角不歪。四肢肌张力正常，左侧肢体痛刺激肌力2～3级，右侧肢体痛刺激肌力1～2级，双侧腱反射(++)，右侧巴氏征(+)，颈稍抵抗，双侧Kernig征、Brudzinski征阴性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余查体无特殊。既往无特殊病史。入院辅助检查：血常规示白细胞13.79×109/L，中性粒细胞百分比77.4%；凝血功能示凝血酶原时间13.8S，凝血酶时间32S，活化部分凝血活酶时间70.9S，D-二聚体1.2ug/mL。入院后急诊头颅CT示上矢状窦、窦汇、直窦、左侧横窦区高密度影。考虑患者病情危重，遂在全麻下行急诊脑血管造影见上矢状窦中、后三分之一血栓形成，双侧横窦及直窦不显影，左侧大脑半球主要通过皮层静脉、侧裂静脉、碟顶窦、海绵窦、岩下窦向同侧颈外静脉回流，左侧颈内静脉起始部狭窄；右侧大脑半球主要通过皮层静脉、侧裂静脉、碟顶窦、海绵窦向右侧颈外静脉回流，部分通过Labbe静脉向右侧乙状窦回流入右侧颈内静脉。予行静脉窦开通治疗。

1.2 治疗过程

全麻成功后，Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入6F血管鞘。5F单弯造影导管在.035泥鳅导丝辅助下，超选至左侧颈内动脉颈段用于术中造影观察静脉回流情况。穿刺左侧颈内静脉，置入8F血管鞘。6F导引导管在微导管及Traxcess导丝辅助下超选至左侧颈内静脉与乙状窦汇合处，微导管超选至上矢状窦中份，微导管减影证实静脉窦血栓形成，皮层静脉逆流，交换并留置Transend导丝备用。采用“橄榄头”技术，使用125cm造影导管辅助6F Envoy DA导引导管，头端锚定Gateway球囊导管2.75mm×9mm，将导引导管超选至上矢状窦前、中1/3处，撤出球囊，交换Select-Plus灌注导管至上矢状窦中份，支架微导管在另一根Transend导丝辅助下超选至上矢状窦中份，两根微导管内分别以2枚6mm×30mm的SolitaireAB神经血管重塑装置先后行30余次支架取栓，取出大量血栓后再次造影见上矢状窦中后份及双侧横窦、右侧乙状窦显影，脑循环时间明显改善。考虑左侧颈内静脉起始部狭窄，遂置入Wallstent颈动脉支架9mm×50mm1枚。术后造影见颅内静脉窦显影较前明显改善。术后复查头颅CT未见颅内出血。术后3天复查CT示静脉窦密度增强情况基本恢复。术后予外周静脉肝素抗凝3天，之后过渡为口服华法林抗凝治疗半年，并维持国际标准化比率(INR)在2.0～3.0；并给予脱水、防治癫痫、脑保护、维持水盐电解质平衡等治疗。患者病情逐渐好转，出院前神志、言语清楚，四肢活动良好，不遗留神经功能障碍，改良Rankin评分0分。

1.3 随访结果

术后随访半年、1年，患者无头痛、癫痫发作，恢复正常工作、生活，复查MRV、DSA示静脉窦通畅，未出现血栓复发。

2 讨论

2.1 病因

CVST的病因复杂，大致可分为感染性因素与非感染性因素，感染性因素有中耳炎、副鼻窦炎、面部疖痈、脑膜炎等，随着抗生素的广泛运用，感染性CVST已相对少见[3]。妊娠、脱水、长期口服避孕药、外科手术等非感染性因素所致CVST的发生率有上升趋势[4]。其中妊娠及分娩是相对多见的危险因素，妊娠或产褥期CVST患病率是正常时期的5倍，每10万例分娩中发生12例[5]。本例患者是健身教练，发病时无明显诱因，颅内静脉窦血栓形成可能与其大量运动后脱水有关。

2.2 临床表现

CVST的临床表现缺乏特异性，多表现为头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等单纯颅高压症状，也可出现癫痫、失语、偏瘫、意识障碍等局部神经功能缺损症状。临床症状的轻重，与血栓形成部位、血栓堵塞范围、引流静脉的结构、患者体质等有关。本例患者首发头痛、呕吐，病情进展快，很快意识不清，与颅内多发血栓形成、颅内压急剧升高有关[6]。

2.3 诊断

CVST的诊断以影像学检查为主。急诊CT对于早期诊断具有重要提示作用，其直接征象有束带征、空三角征等，间接征象表现为脑水肿、出血性或缺血性梗死及大脑镰和小脑幕增厚等。对急诊CT正常的可疑病例，应行MRI及MRV检查，二者联合是诊断CVST的首选无创检查方法[7]。MRI表现为受累静脉窦节段流空消失，MRV表现为不规则充盈缺损及引流静脉的异常扩张。DSA是确诊CVST的最有效方法，能清晰地显示各静脉窦的充盈缺损及各侧枝循环的变化，测定颅内静脉窦的显影时间，并可同时行介入治疗[8]。但DSA有创及费用高，限制了其在临床上的广泛运用。此外，有研究表明血浆D-二聚体对CVST的早期诊断有重要价值[9]。本例D-聚体无明显升高，但急诊CT示上矢状窦、窦汇、直窦、左侧横窦区高密度影，因病情进行性加重，急诊行DSA确诊颅内静脉窦血栓形成，并予行介入治疗，及时有效地改善了病情。

图1a～1c 治疗前CT平扫；图2a～2c 治疗后3天CT平扫；图3a、3b 治疗前DSA；图3c术中Envoy DA导引导管超选至上矢状窦抽吸并结合支架取栓；图3d 支架取左侧横窦血栓；图3e左侧乙状窦与颈内静脉结合处置入1枚颈动脉支架；图3f 介入治疗后DSA；图4a、4b 治疗后6个月复查CEMRV；图5a 术中取出的部分血栓；图6a～6c治疗后1年复查DSA。

2.4 治疗

CVST的治疗方式多样，除脱水降颅压、维持水盐电解质平衡、控制基础疾病等对症支持治疗，抗凝、溶栓治疗可针对血栓进行干预，此外可联合机械取栓解除病因。本例患者入院后根据头颅CT高度怀疑颅内静脉窦血栓形成，即予肝素钠抗凝治疗，并急诊行机械取栓治疗，术中反复用Select-Plus灌注导管抽吸血栓，并结合SolitaireAB支架多次拉栓，为降低出血风险，未通过导管溶栓治疗，因左侧颈内静脉狭窄，置入Wallstent颈动脉支架9mm×50mm1枚，最后有效改善颅内静脉回流。术后外周静脉肝素抗凝3天，之后过渡为口服华法林抗凝治疗半年。患者半年后复查MRV，1年后复查DSA，颅内静脉窦均保持通畅，未出现神经系统症状。

2.4.1 抗凝治疗

目前抗凝治疗是CVST的首选治疗方案。抗凝治疗可改善患者血液高凝状态，防止血栓进展，改善侧枝循环，降低肺栓塞发生率。但抗凝治疗不能溶解已经形成的血栓。即便是存在颅内出血，CVST急性期仍可积极行抗凝治疗[10]。目前常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林及新型抗凝药如达比加群酯、利伐沙班等。

2.4.2 溶栓治疗

抗凝治疗无效、病情进一步加重、存在高危因素的患者，可考虑溶栓治疗。溶栓治疗方案包括全身静脉溶栓和局部溶栓，可联合或不联合机械取栓治疗[11]。Vines和Davis在1971年首先提出应用尿激酶静滴治疗CVST[12]，但是全身静脉溶栓并发症较多，目前已基本弃用[13]。局部溶栓治疗方法包括经静脉途径与经动脉途径，可根据血栓累及部位及范围选用[14]。

2.4.3 机械取栓

对于形成时间长、质韧、已形成钙化的血栓，经规范抗凝或溶栓治疗后病情仍加重，或入院即存在意识障碍、脑出血等危重情况的患者，可积极行机械取栓术治疗[15]。机械血栓取栓术是一种高效开通颅内静脉窦血栓的介入治疗手段，可快速恢复大脑静脉血流动力学，并在最短的时间内使颅内压恢复正常水平，从而预防颅内压增高、脑出血、脑疝发生等并发症[16]。血管内治疗的多中心经验发现具有颅内高压的CVST，在溶栓没有良好结果的情况下，可使用多种取栓系统进行介入治疗，如球囊、AngioJet、Merci、支架等[17-20]。而对于6个月以上的血栓引起的慢性静脉窦狭窄，经静脉窦内机械碎栓方式无效的患者，可采用支架辅助静脉窦成形术治疗。但是长时间的静脉窦内放置支架有血栓形成风险，甚至部分的患者会出现静脉窦再狭窄现象，因此术后需长期的抗凝及抗血小板治疗[21]。

总之，颅内静脉窦血栓的临床表现不典型，容易漏诊，对于CT提示颅内静脉窦高密度征象者，应进一步行MRI及MRV明确诊断。一旦确诊，应积极行抗凝治疗，对于经规范抗凝治疗后病情仍进一步加重的患者，可采取溶栓或介入机械取栓治疗。