双轨教学模式在中西医结合肿瘤学课程教学中的运用及探索

李菁， 田莎， 李玲， 黎彬玫， 田雪飞， 柳卓

1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学附属中西医结合医院，湖南 长沙 410006

中西医结合治疗疾病因其独特的疗效优势而广泛运用于临床。中医、西医因其在治疗措施与理念上各有其优势与不足，而中西医结合则是在中医理论的指导下，通过中医、西医两套诊疗方案的有机结合，采取最适合病患的治疗策略。目前，中西医结合治疗肿瘤因其疗效确切已引起广泛关注，肿瘤相关研究取得大量进展，提示我们临床教学的内容也应及时更新。肿瘤学研究涉及生物化学、分子生物学、靶向治疗、抗癌药物、中医、中西医结合等领域。其中，中西医结合在肿瘤教学中扮演了重要的角色[1]。目前抗癌治疗的主要方式包括外科手术、化学药物、物理放射、生物免疫、靶向药物及中医药治疗等。同时，在治疗恶性肿瘤的过程中，患者及其家属会遭受更多的生理及心理上的双重打击，医护人员需对其多加施以人文关怀，以维护患者躯体健康为基础，更加重视关注和尊重患者的人格尊严、人格权利[2]。因此合理构建适合患者的“生物-心理-社会”医学模式的“个体化”治疗方案，愈加引起临床工作者的重视。近年来，我国不断推进医学教改，以培养实用型临床医生为导向，在医学教育上愈加关注对医学生人文素质的培育以及系统性和实践性的知识。在教学方式上，也由传统的“讲座式”（lecture-based learning，LBL）向“以问题为基础”（problem-based learning，PBL）的 转变[3]；“医学志愿服务”（voluntary medical，VM）即医学生通过“基础学习-病例讨论-临床实践（人文关怀）”三部曲的学习培训后，进入临床，诊治病患，深入病房为患者生活提供一些基本照顾，参与关爱生命义工活动，培养医学生的人文素养。文章旨在分析双轨教学模式（PBL+VM）在讲授中西医结合肿瘤学这一课程中的应用。

1 PBL+VM双轨教学模式的特点

1.1 以“问题为基础”，发挥学生主动学习的积极性

PBL 教学法是目前优质性、精英型教育的趋势，该教学法强调问题是学习的基础，学生的一切学习内容都应围绕着“问题”这个主轴延伸。其主要运用“确定学习主题→辨析问题→检索资料→小组讨论→拟定解决方案→总结与反思”等步骤引导学生进入问题情境[5]。在一系列连续性临床教学过程中，注重激发和诱导学生养成自主学习习惯，并掌握分析问题、解决问题的能力。在学生完成问题式教学任务时，也完成了对知识场景的再现，提升了对知识的理解度和巩固度[5]。PBL 教学方法在临床教学中具有显著优势和作用。在PBL 教学模式之下，教师作为“媒介”角色，导入问题情境，学生成为“主力军”，针对问题主动思考，养成疑问情境下自主分析、解决问题的良好习惯，并且出让课堂一部分主动权，使学生有一些主动学习的机会去积极地参与问题讨论，充分表达其看法与意见，培养其自主学习理论知识和辨析、解决问题的能力，同时也激发学生的探索精神和学习兴趣。基于PBL 教学方法设计的临床教学训练，不仅能使学生牢固掌握临床专业知识，而且通过自主学习、参与讨论及辨析问题能极大程度上培养学生学习的主体意识、自觉意识、团队意识以及竞争意识，符合现代医学高等院校开展素质教育和培养临床应用型人才的理念和要求。

在肿瘤学教学中，PBL 模式是以问题为起点，将肿瘤相关学科的基础知识与临床病例进行融合，使学生在授课过程中系统高效地掌握问题背后的专业知识，逐步培养动手能力、自主学习能力、辨析问题能力和科研思维。同时，PBL教学法打破传统填鸭式教学方式，兼顾考量学生接受能力和兴趣差异，变被动学习为主动学习，重视师生互动，是对当前灌输式教学模式的改进，也更易得到学生的接受和认可。

1.2 专业学习中交叉培育医学生人文素养

恶性肿瘤患者及其家属不仅在生理上遭受了痛苦，更承受巨大的心理压力，因此给予患者足够的心理关怀和社会支持具有重要意义。目前，我国医学人文教育主要集中在还未进入临床医院实习的低年级学生，处于这一阶段的学生未曾接触过临床实践，不能深刻理解患者的感受，也无法很好地结合临床实践和人文关怀，难以深入体验感知人文精神在临床上的重要作用。在带教临床医学生本科阶段时，教师应格外重视人文素质培养，并贯穿于医学教育的始终；设置课程中要以专业知识为本，临床技能与人文素养为辅，三者有机结合，形成一套完整的课程体系。医学教育不应脱离医学专业课程，而应在医学专业课程中渗透人文关怀精神，使人文关怀精神润物无声地感染学生，让学生在学习医学知识和技术的同时，不断受到人文精神的浸润[6]。“医学志愿者服务”活动的开展，一方面使恶性肿瘤患者及其家属得到精神慰藉，让患者多一份对生命的尊重，使其减轻痛苦和其他不适症状，以提高生存质量，帮助患者和家属积极地面对死亡；另一方面有助于医学生的医患沟通能力和人文素养的提升，一定程度上可以对其进行“死亡教育”，让医学生懂得生命可贵。

2 引入PBL+VM双轨教学模式的积极作用

2.1 强化多学科诊治思维在肿瘤临床教学中的重要性

“多学科协作诊疗”（Multi-disciplinary Treatment，MDT）是由美国著名肿瘤治疗中心——“MD 安德森医院”于20世纪40年代提出。近年来在欧美及我国医学教育界受到重视[7]。“恶性肿瘤”是严重危害人们健康的疾病，是目前主要致死性疾病之一，人类与“恶性肿瘤”之间的斗争从未停歇，虽然取得了丰硕的成果，但这场战役依旧还在持续。目前，大部分发达国家针对恶性肿瘤运行MDT 模式已成常态。这一模式要求癌症患者的诊断和治疗方案必须通过MDT 会议讨论、制定后得出[8]。随着研究的不断深入，人们逐渐揭示肿瘤细胞的分子起源，展露基因序列，了解并分析不同类肿瘤细胞在空间、时间和个体间的异质性，与环境及体质的整体性关系等。恶性肿瘤能影响患者多个器官的功能及微环境（包括心理及精神）状态，它不是单一性疾病，而是系统性疾病。因此，肿瘤的治疗理念已发生了很大变化，关注重点由传统单一治疗手段转变为整体观念、综合治疗观念、慢性病管理观念及人文主义观念相结合的方式，重视不同治疗方式在肿瘤控制中的协同作用[9]。MDT模式就是通过这些治疗手段有效科学地组合，以达到最佳治疗效果。基于肿瘤学教学角度，MDT 模式是将肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、放射科、核医学科、超声科、介入治疗科等多个肿瘤相关学科中的基础知识分层次整合，形成条理清晰，接受度广的教育体系。因此，多学科协作诊疗是基于多学科知识的综合应用，而不仅是单一的肿瘤学知识应用。譬如在分析临床肿瘤病例时，切入的角度不应仅仅局限于肿瘤学科这一方向，而应综合考虑其他多个学科角度，例如分子生物学、病理生理学等基础学科，以便从更深层次上了解并掌握肿瘤的发生、发展及预后，从而形成系统科学的思维模式[10]。在医学生教学过程中强化对MDT 的认识，了解MDT 在临床肿瘤诊治中的重要性，对未来“个体化肿瘤诊治计划”的制定及保障国民健康具有重要意义。

2.2 有助于构建临床教学“个体化”思维，提高临床实践水平

随着肿瘤治疗手段的增加及大量循证医学证据的引入，肿瘤“个体化”综合治疗模式逐渐替代传统模式，使得肿瘤治疗效果提高[11]。在“个体化”综合治疗的知识储备过程中需要依赖于MDT的实施，MDT 通过多学科的紧密合作向患者提供了“个体化”的诊治方案及高质量的医学服务，使患者获得最佳的治疗效果。医学教育的目标是让医学生掌握基础知识的同时，在进入临床环境时思路清晰，条理清楚地展现辨证论治和诊疗水平。学生学习的主动性、学习方式及学习态度对达到教学目的是一个重要的影响因素[12]。PBL教学法的应用即人为创设了一个教学讨论情节，通过以“问题为基础”的提出，激发学生寻找答案的求知精神，对特定问题组织开展讨论活动，发散思维，使其自主学习，自我领会并掌握恶性肿瘤的病因、病机、临床特点、分子生物学表现、转归预后、MDT 及个体化治疗方法，可以使学生早期熟悉“恶性肿瘤”治疗模式，充分模拟临床实践[13，14]。VM 方式，为学生提供参与临床实践的机会，为其培养医患沟通能力、人文关怀能力及职业自豪感提供有效途径，让其切身感受“医者仁心”的在临床实践中举足轻重的地位。

恶性肿瘤的发病率及死亡率一直居高不下，甚至有逐年增长的趋势。大到省级三级医院，小到村镇诊所，都有可能接诊肿瘤患者，目前肿瘤学在医学临床基础教学中的地位越来越受到重视，其教学目标也从之前的专科化向多学科模式转变，其教学质量的优劣直接关系到基层与整体医疗防治肿瘤目标的实现。传统教学模式属于机械式灌输理论知识，重视理论层面而忽视实践应用水平，不利于开展新时代医学院校人才培养活动，与培养高素质人才的目标相差甚远。

目前，医学正处于高速发展的时期，随着研究的深度与广度不断增加，疾病的诊治方法日新月异，传统知识正面临被更新甚至否定的风险。因此，医学生仅接触教科书上的知识远不能满足要求。学生时代的教学更应注意培养自主学习能力，这是一个合格的医学毕业生必备的素质。MDT联合“双轨教学模式（PBL+VM）”可以相结合可起到相得益彰的效果，满足新时代的医学教育的要求，使得学生养成自主学习习惯、科研创新思维，同时有利于培养团队合作精神，为今后更好地融入工作中的临床团队打下基础。

3 中西医结合肿瘤学教学的相关建议

3.1 明确教学目标，有层次、有针对性地改进教学模式[15]

目前，我国不断深入改革和探索中西医结合肿瘤学科的讲授方式与内容，在授课过程中适当采用个体化的教学模式和新颖的教学用具，学生积极性强，评价度高，在促进中西医结合肿瘤教学的改进和发展中扮演了重要的角色。但我们需要重点解决的问题在于怎样合理高效地运用现有的教学模式来培养满足社会发展要求的高素质医学人才。在教学过程中，教师应充分考量现有教育资源与当下学生实际综合情况，明确教学目标，确立教学体系，以教学目标和课程要求为本，合理选择教学方法。此外，由于学生知识结构水平良莠不齐，对中西医结合肿瘤学认知程度深浅不一，教师应综合考察各个因素，分层次、有针对性地逐步应用多形式教学模式，逐步培养学生自主学习能力及探究思维[16]。

3.2 注重整合理论知识和临床实践技能

中西医结合肿瘤学是一个综合性学科，恶性肿瘤是一种复杂难治性疾病，恶性肿瘤的诊断与治疗是临床医学的难点和热点，知识覆盖面广而更新速度快，实践操作机会多，而学生接触临床时间短，动手能力有限，难以满足高质量实用型人才培养要求，因此中西医结合肿瘤学更加需要重视学生的临床实践。

3.3 重视学生志愿意识的培养以及人文关怀

由于当下医患关系紧张，医患矛盾凸显，为了更好地适应新形式的要求，为患者提供良好的诊疗服务，就必须要求医学工作者具有高尚的道德品质，注重自身内涵建设，人文素质教育是医学教育的重中之重[17]。在中西医结合肿瘤学的教学过程中，一定要培养学生养成人文关怀的思维习惯，牢记全心全意为病患服务的基本医德。大多数恶性肿瘤预后差，即使是经过根治性手术，仍可能出现复发转移。患者面对疾病常常出现恐惧、抑郁等不良心理状态。此时，医护人员的人文关怀格外重要，通过与患者沟通交流，帮助其重拾对生命的希望，增强对抗疾病的勇气和信心，将使治疗发挥更好的效果。

3.4 注重师生双向评价结果

不只是单一的教师评价学生，学生也可以对老师的教学做出评价，双向评价的结果在一定程度上反映出中西结合肿瘤病学的教学质量。注重师生双向评价有重要的意义，学生可以提高学习效率，充分掌握理论和实践知识，提升与教师的课堂配合度；教师可以不断完善教学方式，利于制定个性化教学方案，提高教学水平。

4 满意度调查

学生对教学模式的满意度直接影响教学设计的成败。因此，充分调研学生在不同教学模式下的满意程度对于教学活动设计及提高教学效率有着重要的研究意义。现将湖南中医药大学中西医临床医学专业在校2016、2017 级共计10 个班级504名本科生作为研究对象，采用线上问卷的形式对学生在不同教学模式下的满意程度进行调查。本研究采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。问卷结果表明，PBL-VM组教学模式下学生满意度达92.5%，LBL 组教学模式下学生满意度仅为54.6%。与PBL-VM组比较，有统计学差异（P<0.05）。

表1 两种教学模式下学生对教学效果的满意度比较[n（%）]

5 讨论

中西医结合肿瘤学科是现阶段防治肿瘤的新兴学科，其教学应该以提高学生的自主学习能力为主，同时强调临床实践能力的重要性，重视锻炼学生的动手能力，早期培养学生的临床思维[18]；中西医结合肿瘤学涉及内容广泛，授课过程中要求学生充分了解中西医结合诊疗恶性肿瘤的优势，养成良好的思维习惯，重视培育学生主观能动性和疑问精神，掌握恶性肿瘤的中西医结合综合治疗方案[19]。学生可以通过老师给出的问题，自主寻找答案，模拟MDT 讨论，进行志愿者岗前培训，参与临床志愿服务，提升自身综合能力；教师给学生提供实践机会，寒暑假带学生实习跟诊，可以增强学生的临床实践能力，有利于更好地培养中西医结合肿瘤学人才。