三维超声自由解剖成像技术对早期宫角与间质部妊娠的诊断价值

朱一平 陈思佳 卫云峰 郭道宁

(1.绵阳市中心医院超声科，四川 绵阳 621000；2.南充市中心医院超声科，四川 南充 637000)

子宫角部与输卵管间质部为宫角区域关系毗邻的两个部位，国内学者常以“子宫圆韧带”为界，并定义位于圆韧带内侧为宫角部，而外侧为间质部。相应地，若孕卵种植于此处分别称为宫角妊娠(Cornual pregnancy，CP)或间质部妊娠(Interstitial pregnancy，ITP)，而本研究中也采纳此临床诊断标准[1]。CP和ITP属较为少见的异位妊娠，发生率分别约为2～4%和4.6%[2-3]，转归方向及临床治疗措施也并不相同，因此要求早期即进行定性诊断。子宫角部与输卵管间质部解剖位置的毗邻性，致CP与ITP的声像图表现近似，二维经阴道超声检查(Two-dimensional transvaginal ultrasound，2DTVU)因受扫查角度的影响，难以获取子宫的冠状切面，如应用于两病的定性诊断中，较易发生混淆。为提高CP与ITP定性诊断的准确性，改善患者的预后，本文将经阴道三维超声自由解剖平面成像技术(Three dimensional transvaginal ultrasound omniview technology, 3DTVUOT)应用于ITP与CP的定性诊断中，取的了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月～2019年12月绵阳市中心医院和南充市中心医院医院产科住院诊治、经手术-病理证实了的35例CP和36例ITP患者的临床资料。患者年龄 19～41岁，平均(31.25±1.25)岁；停经时间 36～70天，平均(49.20±7.30)天;41例为初产妇，30例为经产妇；57例无临床症状，10例伴少许阴道流血，伴腹痛4例；3例有宫内节育器安放史；5例有服用紧急避孕药病史。将术前不接受阴道超声检查、不配合检查、中途退出检查或因身体原因而无法耐受检查的患者剔除。

1.2 仪器与方法 选用美国GE公司Voluson E8或E10彩色超声诊断仪进行检查，阴道容积探头，频率5～7MHz。先启动二维模式对盆腔常规行纵、横、斜切面等多切面扫查。重点观察妊娠病灶是否向一侧宫角部外突出，病灶与宫腔内膜线的关系、病灶周围的包绕肌层是否完整。随后，将探头切面定在正中矢状切面，检查的模式切换为三维模式，细微调节取样框，并选择中档速度采集子宫容积数据并留存，应用Ominiview技术对所留存的容积数据进行后处理，以获取子宫的冠状切面，使病灶与子宫内膜在此切面上清晰显示为限，仔细甄别病灶是否与宫腔相通和病灶周围肌层完整性、并测量肌层的厚度。所有疑诊病例均由2～3名有10年以上产筛工作经验的超声医师共同检查确定。

1.3 诊断标准 ①临床标准[4]：内镜直视下，圆韧带外移，病灶位于韧带内侧为CP；圆韧带内移，病灶位于韧带外侧为ITP。②超声标准[5]：ITP的病灶位于子宫内膜线外，与宫腔线不相延续；CP的病灶位于宫腔内膜线内，与宫腔内膜线延续。

2 结果

2.1 CP与ITP的声像图特点比较 CP与ITP虽于声像图上均存有妊娠病灶偏向宫腔一侧的表现，但两者之间，在于妊娠病灶与宫腔内膜相通率、病灶周围包绕肌层的厚度及完整性等方面均存有差异。CP的妊娠病灶与宫腔相通率高于ITP、病灶周围包绕肌层的厚度高于ITP、以及病灶包绕肌层的完整性亦高于ITP，3项之间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1和图1、2。

表1 ITP与CP的声像图特点比较

图1 宫角妊娠三维超声图像特征

图2 间质部妊娠三维超声图像特征

2.2 CP与ITP的2DTVU与3DTVUOT结果与手术-病理结果的比较 以手术-病理结果为诊断金标准，71例病例中，2DTVU正确诊断58例，漏诊5例，误诊8例，其诊断的敏感性、特异性、准确性分别为86.11%、77.14%、81.68%；3DTVUOT正确诊断64例，漏诊2例，误诊5例，诊断的敏感性、特异性、准确性分别为94.44%、85.71%、90.14%，两种成像方法间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2DTVU、3DTVUOT与手术-病理检查结果比较

3 讨论

随妊娠进展，CP可向多个方向转归，其中大多数妊娠病灶向宫角外侧扩展，导致宫角部发生破裂出血[6]，约15.53%的病例可向宫内扩展，发展为宫内妊并至足月分娩，产后部分胎盘发生滞留的几率较高[7]，少量病例可因宫角部内膜滋养层本身发育不良而早期即出现胚胎停育或流产。ITP不能转归为宫内妊娠，若未能早期定性诊断并及时予以治疗，其结局几乎均为破裂出血[8]。虽两种疾病均存在破裂出血可能，且后果均较严重，但发生破裂的几率及时间的早晚两者并不一致，如ITP因病灶周壁肌层远较CP的薄，故发生破裂的几率更高，甚至可达45%；破裂时间也更早，如ITP常于13～14周，而CP常于孕16～17周才会发生破裂[9]。

ITP的转归情况决定了其一旦确诊，临床上应立即于开腹或腔镜下予以开窗取胚术或一侧输卵管切除术。而CP的处理则需根据孕妇的生育要求来选择治疗方式，因CP的胚胎存在向宫内生长而转归为宫内妊的趋势，若孕妇有生育要求，且病灶偏向宫腔侧，可选择彩超动态监测一段时间，如胚胎发育正常，可妊娠至足月分娩；若无生育要求，则根据病灶偏向输卵管侧或宫腔侧情况选择开腹或腹腔镜下行宫角局部切除术或于宫腔镜下行吸宫术治疗[10-11]。如本组资料中，有34例ITP，一经检出，直接于腹腔镜(或开腹)下实施开窗取胚术或病灶切除术；30例CP，其中14例因病灶偏向输卵管选择腹腔镜(或开腹)下行宫角局部切除术；9例因病灶偏向宫腔，予以宫腔镜下吸宫术治疗；7例因孕妇有生育要求，且病灶略偏向宫腔，选择超声随访，4例转归为宫内妊娠并妊娠至足月分娩。由早期CP与ITP的临床转归及处理措施迥异可知，对两种妊娠早期定性诊断很有临床必要性，而超声检查技术的发展为其准确定位诊断提供了可能。

妊娠病灶与宫腔内膜的关系为ITP与CP超声定性的关键征象[12]。理论上，间质部属输卵管潜行于子宫肌壁内的部分，因此ITP的孕卵是着床于子宫体腔之外的，亦即妊娠病灶与宫腔内膜线并不相通；而CP是孕卵着床位于子宫体腔偏向一侧，其本质上仍为宫腔内妊，严格来说并不属于宫外孕范畴，亦即妊娠病灶与宫腔内膜线应为相延续的。因此，CP与ITP声像图最特征性的差异是CP病灶与宫腔内膜线相通，亦即病灶应于宫腔内膜线即将消失时即出现妊娠病灶；而ITP病灶位于宫腔内膜线之外，不相通，亦即病灶应于宫腔内膜线消失后才出现妊娠病灶[13]。本组资料也显示，CP的病灶与宫腔相通率显著高于ITP(P<0.05)。

妊娠病灶周围的肌层完整性及厚度也能为两种疾病的定性诊断提供一定的帮助。子宫角部属子宫体腔边缘，肌层较厚且完整，而输卵管间质部本身肌层较薄，且因妊娠病灶对肌层的侵袭，还可导致病灶上方的肌层不完全或缺失，据文献报道[14]，相较于CP，ITP病灶周围肌层平均厚度约为3.45 mm，明显较CP病灶周围肌层薄，而病灶周围肌层完整性也低于CP。本组资料中，CP患者的妊娠病灶周围包绕肌层的厚度、完整性均高于ITP(P<0.05)，与上述文献报道近似。

特殊扫查切面对两种疾病的定性极为重要。子宫扫查的三个常用切面，正中矢状、横断及冠状切面中，通过正中矢状切面可确定宫腔内有无妊娠灶；当病灶为孕囊型时，通过对子宫横断面连续扫查，可对宫底外观形态及宫腔内部结构有完整的了解，并对孕囊与宫内膜的关系以及病灶周围肌层情况进行大概判断，但冠状切面才是对病灶定性的最佳切面，尤当子宫处于极度前倾前屈位或后倾后屈位，以及为混合回声病灶时，难以对病灶与宫腔关系进行清晰地显示，借助此切面的扫查才能对病灶与宫腔内膜的关系以及病灶周围肌层情况准确地甄别[15]，而在子宫矢状切面及横断面时，则难以准确判断，极易造成误诊。如本组资料中定性错误的均属混合回声病灶，且子宫呈极度前倾前屈位。

2DTVU应用于早期CP及ITP定性诊断中，不仅可通过矢状切面对子宫附件的基本情况尤其是宫内是否存在妊娠病灶进行观察，还可通过横断面连续扫查，对孕囊型病灶与子宫内膜是否相通，及其周围包绕的肌层完整性及厚度较清晰地显示，因此对早期CP及ITP的定位诊断准确性较高。如本组资料中，2DTVU对早期CP及ITP定性诊断的敏感性、特异性及准确性均较高，表明2DTVU对于两种疾病的定性诊断具重要的应用价值。然而，2DTVU无法显示子宫的冠状切面，而此切面洽为两种疾病早期定性诊断的关键切面，尤当子宫处于极度前倾前屈或后倾后屈位或因病灶呈混合回声并膨隆而致宫角部形态严重失常时，仅凭子宫矢状切面与横断面扫查难以对病灶与宫腔内膜的关系以及病灶周边肌壁层的情况准确判断，误诊率较高，如本组资料中，2DTVU用于定性的误诊率达18.31%,与以往研究一致[16]。由此可见，2DTVU对CP与ITP的定性诊断价值存在一定受限。

3DTVUOT应用于对宫腔和病灶的观察，不受子宫极度前倾前屈或后倾后屈等情况的限制，通过对所获取的三维容积数据后处理，不仅可于矢状面与横断面对子宫及其病灶情况进行评估，还可通过所特有的Ominiview技术轻松对子宫的冠状切面进行成像，而冠状切面是显示宫底外观及宫腔内情况的最佳切面，可清晰显示出妊娠病灶是否与宫腔内膜延续、病灶周围肌层的完整情况及对肌层厚度准确测量，提高两种疾病定性诊断的准确性[17-18]，如本组资料中，3DTVUOT技术定位诊断的敏感性、特异性及准确性，均高于2DTVU(P<0.05)，由此看出，3DTVUOT相较于2DTVU，对CP与ITP的定性诊断更具优越性。当然，3DTVUOT应用于两种疾病的鉴别诊断也有其不足之处，如三维成像以二维成像为基础，成像效果对二维图像的依赖性高；远场显示效果欠佳等[19-20]。本组资料中，3例混合型病例，因子宫极度后倾后屈、回声杂乱，2DTVU无法分辨出基本结构关系，而3DTVUOT也发生漏误诊，应引以为训。

4 结论

3DTVUOT技术在早期CP和ITP的定性诊断中，因其所特有的冠状切面成像模式，使定性诊断的敏感性、特异性及准确性均较2DTVU高，可在临床推广应用。