原发性肝癌超声造影表现及其分化程度的关系

马小琳 谭翔文 蔡浦玉 陆文婧

1.上海市长征医院超声科 (上海， 200051) 2.上海市长宁区天山中医医院 3.上海市长宁区天山中医医院

肝细胞癌(HCC)是临床较为常见的恶性上皮细胞性肿瘤，发病原因与病毒感染、肝硬化、化学致癌物、酗酒、遗传突变等有关。根据细胞组织病理学分化程度可分为高、中、低分化类型，高分化型最常见于早期肿瘤，中、低分化主要见于实性生长类型，中晚期居多[1]。早期诊断对提高临床疗效和改善生存结局有重要意义。超声造影(CEUS)可以实时、动态、准确和清晰地显示肿瘤形态、增强和血管灌注等信息，同时造影剂不会渗出到血池外，安全性较高，可对HCC进行定性和定量诊断[2，3]。HCC 的典型 CEUS 特征为动脉期肿瘤内部造影剂迅速填充呈高增强，在门脉期迅速消退呈低增强[4]。研究表明，肿瘤CEUS 特征与肿瘤分化程度相关，而不同分化程度肿瘤的治疗方式、预后等也会有所不同[5]。本研究观察了原发性HCC患者CEUS表现与肿瘤临床病理分化程度间的关系，探讨CEUS在早期辅助HCC临床诊断中的重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年6月至2019年8月我院住院治疗的原发性HCC患者92例为研究对象。其中男46例，女46例;年龄45～79岁，平均(57.9±11.1)岁；肿瘤直径2.5～6.9 cm，平均(4.6±0.7)cm。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经病理确诊为HCC；②既往无手术、射频消融、放化疗、生物免疫治疗；③顺利完成CEUS检查，图像清晰可比较；④签署同意知情书，临床资料完善。排除标准：①同时合并病毒性肝炎活动期、严重肝硬化；②严重肝肾功能障碍；③肿瘤位置欠佳，或患者过于肥胖导致成像质量不佳。

按照肿瘤病理分化程度分为高、中和低分化组，高分化组患者24例，男13例，女11例;年龄48～77岁，平均(58.3±8.7)岁；肿瘤最大直径2.5～6.5 cm，平均(4.5±1.2)cm。中分化组患者36例，男19例，女17例；年龄45～79岁，平均(57.7±8.2)岁；肿瘤最大直径2.7～6.6 cm，平均(4.6±1.3)cm。低分化组患者32例，男15例，女17例；年龄47～75岁，平均(57.6±7.8)岁；肿瘤最大直径2.7～6.9 cm，平均(4.6±1.4)cm。3组患者的性别、年龄、肿瘤最大直径比较均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 检查方法 采用德国Siemens Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率为 5～25 MHz，造影剂为意大利Bracco公司的声诺维(SonoVue，59 mg/支)。

患者取仰卧体位、平静呼吸，首先行常规二维多普勒超声检查，发现病灶后记录病灶大小、位置、回声特征及边界等。然后选取直径最大的病灶固定探头，选择造影模式(低机械指数状态，只显示造影剂的谐波信号)进行观察，把超声造影剂SonoVue与0.9%氯化钠溶液混匀稀释，经上肢外周静脉快速团注2.4 ml，速度1.8 mg/ml，同时超声仪计时器计时，分3个时相(动脉相、门脉相及延迟相)实时造影剂灌注观察，最少观察6 min，使用高清硬盘刻录全程。由2名经验丰富超声医师对造影图像逐帧分析，独立判断，观察病灶和周围肝组织各时相的造影增强情况，记录相应数据。

肝脏 CEUS 的时相分为动脉相(8～30 s)、门脉相(31～120 s)和延迟相(121～360 s)。病灶观察包括增强开始时间、增强程度(均匀高强化、均匀等强化、不均匀高强化、不均匀等强化)、增强模式(快进快出、快进同出、快进慢出)。CEUS增强期的定量参数包括始增时间、达峰时间和峰值增强时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件对3组间计量资料作单因素ANOVA分析，两两比较采用LSD-t法检验，计数资料作χ2检验，两两比较采用分割法；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者不同时相的增强强度比较 见表1。不同分化组患者在动脉相主要表现为高增强，门脉相时增强信号逐渐减低，延迟相时主要表现为低增强，不同分化程度HCC CEUS 增强强度差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组不同时相的增强特点 [例(%)]

2.2 3组患者主要增强模式比较 见表2。高分化组以快进快出或快进慢出最多见，而中、低分化组则以快进快出为主，不同分化程度HCC CEUS 增强模式差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 3组主要增强模式的比较 [例(%)]

2.3 3组患者增强期主要时相参数比较 见表3。3组患者达峰时间和峰值增强时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。高分化组患者达峰时间和峰值增强时间明显大于中分化组，低分化组(P<0.05)，3组患者始增时间比较，差异无统计学差异(P>0.05)。

表3 3组增强期主要时相参数的比较 (s)

3 讨论

HCC的发生与病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化的逐步进展过程密切相关，在肝硬化结节向HCC转变过程中，肝动脉血供逐渐取代门静脉成为主要滋养血管。不同分化程度 HCC 的治疗方案有所不同，其预后也不尽相同。不同病理分级和病理类型 HCC 具有不同血供，导致肿瘤的生长和浸润方式、转移途径有所不同。因此,提高术前确诊率和准确的术前分期已成为治疗的首要问题。

超声增强检查属于间歇扫描成像，仅在不同时相期的固定时间点进行扫描，由于患者病情不同，增强开始与持续时间有较大差异，固定时间点静态扫描很容易错开短暂的动态变化特征，增加漏诊或误诊风险[6]。CEUS在低机械指数下采用声振方法制备造影剂，使造影微气泡不易破裂能通过肺循环，持续时间较长，可以动态、实时通过谐波成像等技术观察[7]。

CEUS具有以下优点[8-10]：①操作简便，不需对扫描时点进行预先设定，无需团注跟踪，可实时、动态、不间断观察；②安全可靠、重复检查，很少发生过敏反应，造影剂用量小，肝肾毒性小，患者耐受性好；③真正的血池造影，造影剂中含有六氟化锍，稳定性好，在低机械指数下微泡的谐振好不易破裂，获取实时谐波和基波图像，噪声小。据报道，CEUS 诊断肝脏良恶性肿瘤的敏感度可达92%，特异度可达 100%，其诊断水平优于增强 CT和 MR，因此 CEUS 可作为肝脏肿瘤的首选检查方法。众多研究表明，HCC CEUS 增强强度与肿瘤内部的微血管密度密切相关，而 CEUS增强模式则与肿瘤分化程度相关。

本次研究笔者观察了原发性HCC患者的CEUS特征，与肿瘤临床病理分化程度间的关系，结果发现高、中、低分化组患者都具有快进快出的征象，同时高分化组还表现为快进慢出，主要由高分化HCC自身病理特点决定，不仅以肝动脉供血，还以门静脉供血，通过门静脉时造影剂微泡注入较缓慢[11]。高、中、低分化组的达峰时间和峰值增强时间比较，逐渐缩短，而始增时间比较无差异，与其他的研究结果基本一致[12]。分化程度低HCC肿瘤组织血管结构紊乱、管径粗、数量多，血循环增快，在单位体积和时间相同情况下，造影剂进入量相对较多，产生的声学折射、反射和散射程度强烈且稳定，同时肿瘤增强更明显，很容易达到峰值强度，峰值增强时间也越短[13-15]。

但本次研究存在一定的不足，笔者未对患者的更多CEUS特征与免疫指标进行分析，同时未能对患者进行随访，分析各参数与生存的关系。下一步我们打算增加样本量，分析CEUS特征与临床病理参数、预后的关系。

综上所述，HCC患者的超声造影表现分为“快进快出”和“快进慢出”不同征象，超声造影参数与肿瘤分化程度有关，对肝细胞癌的诊断具有重要意义。