右美托咪定对全身麻醉气管插管手术患者心血管反应的影响

罗璇

在手术患者行全身麻醉诱导时，其血流动力学会发生较大的变化，是导致患者麻醉以外的重要原因之一，尤其是对于老年患者而言，由于机体功能与脏器功能均有一定程度的减退，在手术过程中通常会造成较大的创伤，易引发心血管疾病。右美托咪定(DXM)作为一种新型镇静剂，也是一种高效的高选择性肾上腺素受体激动剂，在患者由于交感神经系统兴奋而血压、心率升高时应用DXM能够有效降低患者血压和心率，对血流动力学具有一定的稳定作用，从而保护患者的心功能，降低气管插管拔管时患者心血管反应情况[1]。本研究观察DXM对全身麻醉气管插管手术患者心血管反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月-2020年2月永州市中心医院冷水滩院区收治的全身麻醉气管插管手术患者84例为研究对象，根据随机数字表法分为观察组和对照组，各42例。观察组男24例，女18例；年龄36～82(55.42±6.71)岁；体质量45～69(53.24±4.94)kg。对照组男23例，女19例；年龄37～84(55.49±6.66)岁；体质量44～68(53.28±4.89)kg。2组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)未合并有心、肝、肾功能障碍。排除标准：(1)对本研究所用药物过敏者；(2)存在严重感染性疾病或合并其他免疫功能缺陷患者；(3)伴凝血功能障碍患者；(4)脑卒中后遗症和存在沟通障碍者。

1.3 方法 所有患者术前8 h禁食禁水，进入手术室后为其建立静脉通路，并采用多功能监护仪对患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、心电图、血氧饱和度等密切监护，护理人员对患者各时间点数据进行详细记录。观察组患者在麻醉诱导前予盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20090248，规格：2 ml ∶200 μg)1 μg/kg静脉注射，注射时间≥10 min，后按0.4 μg·kg-1·h-1持续泵注至手术结束前30 min。对照组则在麻醉诱导前予生理盐水静脉注射作为空白对照。2组患者全身麻醉操作相同：均予丙泊酚乳状注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20123138，规格：20 ml ∶0.2 g)1.5 mg/kg、咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20143222，规格：10 ml ∶50 mg)0.05 mg/kg、注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030197，规格：1 mg)2 μg/kg进行麻醉诱导。气管插管后接呼吸机进行辅助呼吸。2组手术结束后均带管送入监护室观察，待患者清醒后拔管，生命体征平稳后返回病房。

1.4 观察指标 比较2组患者不同时间点(麻醉诱导前、插管后、插管后2 min、拔管后及拔管后2 min)SBP、DBP、HR及不良反应(恶心呕吐、寒战、呛咳、疼痛剧烈)发生情况。

2 结 果

2.1 不同时间点血压与心率比较 麻醉诱导前，2组患者SBP、DBP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；插管后、插管后2 min、拔管后及拔管后2 min，观察组患者SBP、DBP和HR均低于对照组(P<0.05或P<0.01)，观察组各时点SBP未见明显波动(P>0.05)，DBP、HR相较对照组波动较小，表现优于对照组。见表1。

表1 2组患者不同时间点血压与心率比较

2.2 不良反应比较 观察组各项不良反应发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

在全身麻醉诱导过程中气管插管会对患者造成刺激损害，患者的咽喉部、会厌及气管黏膜均分布较丰富的神经感受器，在气管插管时与喉镜暴露时通常会对这些部位造成强烈的刺激，进而引起交感神经兴奋，临床表现包括交感—垂体—肾上腺素皮质分泌增加，去甲肾上腺素分泌也会增加，最终对患者心血管系统产生正性作用，如心率加快、血压上升、心肌耗氧量增加、心肌缺血等，严重者甚至会导致发生心脑血管意外，严重威胁患者的生命安全。在全身麻醉诱导插管期间，由于手术需要，将喉镜置入、声门显露、气管插管等常规操作会引起患者反射性血压升高与心率加快情况，这些均是临床较为常见的现象。根据临床观察所知：插管反应以喉镜食用后30～45 s时反应最剧烈，并且会持续3～5 min后才能恢复正常水平，本研究中选择的时间点为插管后2 min，与其相一致。为保证患者在气管插管过程中最大限度使血流动力学变化更平稳，在全身麻醉中应该采用平衡诱导的方式，让患者在短时间内进入较为满意的麻醉深度，从而减轻患者的应激反应，降低麻醉意外的发生率，并且保证手术顺利进行[2]。

对于老年患者来说，由于老年患者的循环系统顺应性下降，血管弹性也会随之降低，外周阻力增加，则导致患者血压升高、心脏储备功能降低、心室舒张功能也会随之减退。同时，由于老年患者自主神经系统功能出现一定程度减退，主动脉与周围动脉的自主调节功能就会有所减弱，因此老年患者在手术期间血压变化幅度较大，易出现心血管意外事件。相关文献报道，气管插管后患者的血压通常会上升约30%，心率则会加快约20%[3]。故要保证老年患者在气管插管过程中的安全性，最大限度降低心血管不良事件的发生率，就必须要保证手术过程中与手术后患者的血流动力学稳定，采用有效的方式预防气管插管及拔管时全身麻醉患者的心血管应激反应，保证患者的循环稳定[4]。

DXM属于一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，对α2肾上腺素受体具有较强的亲和力，能够有效抑制去甲肾上腺素的释放，从而减少中枢与外周神经末梢去甲肾上腺素的释放，具有抑制交感活性、增强迷走活性的作用，可有效降低血浆当中儿茶酚胺的浓度。相关学者指出，将DXM应用于冠状动脉搭桥手术中可有效降低患者发生心肌缺血的风险[5]。此外，DXM用于全身麻醉气管插管患者可预防心血管反应，降低心血管不良事件的发生率。该药物具有高效性与高选择性特点，属于咪唑类衍生物。近年来有研究表明，DXM药物在镇痛、镇静及抗焦虑等方面的作用较明显，因此将DXM应用于手术应激、气管插管、拔管及麻醉苏醒患者中有良好的应用效果，能有效缓解患者的血流动力学反应，对患者的心率及血压也具有一定的作用。本研究结果显示，插管后、插管后2 min、拔管后及拔管后2 min，观察组患者SBP、DBP和HR均低于对照组(P<0.05或P<0.01)。观察组各时点SBP未见明显波动(P>0.05)，DBP、HR相较于对照组波动较小，表现优于对照组。这与相关研究结果相一致[6]。提示应用DXM对稳定患者的血压、心率、循环稳定、血流动力学稳定具有重要作用[7]。

DXM分布半衰期约为6 min，消除半衰期则约为2 h，经过证实，应用DXM可以将其作用于中枢蓝斑核的α2受体中，可充分发挥DXM镇痛、镇静与抗焦虑作用。同时，DXM作用于中枢水平当中也能充分发挥DXM的镇痛作用，通过与脑干蓝斑核内的α2受体结合，可以有效终止疼痛信号的传递。本研究结果中，观察组不良反应总发生率为16.67%，明显低于对照组的80.95%。提示DXM的应用安全性较高，通过充分发挥其镇痛、镇静、催眠、抗焦虑等作用，降低患者不良反应发生率，有效缓解患者术后紧张、焦虑等情绪[8]。

此外，有相关文献对不同剂量的DXM应用于全麻气管插管患者中的应用进行有效分析，研究显示初期给予患者DXM 0.8 μg/kg会出现短暂性的血压升高，心率下降，在应用一段时间后才会逐渐发挥降压作用。应用初期患者出现暂时性的血压升高，其原因在于刺激血管平滑肌产生直接外周血管收缩效应，出现这种症状通常不需要进行治疗，可通过减慢输液速度进行缓解，输液时间也不宜>10 min，因此，临床对于DXM的应用禁止快速静脉注射给药。在心血管反应预防方面，相关研究指出，应用较低剂量的DXM(0.2 μg/kg)在插管初期的应用效果并不佳，因此在全麻气管插管患者初期应用DXM时，通常不考虑低剂量应用[9]；中剂量的DXM(0.5 μg/kg)与高剂量的DXM(0.8 μg/kg)，其应用效果差异无统计学意义。但是应用高剂量的DXM，其降低心率效果较为明显，不适用于高血压、房颤、冠心病等原有心血管疾病患者，在这类患者的应用过程中应充分注意，避免增加患者发生心血管不良事件的风险，因此，应用中剂量的DXM安全性更高。本研究给予患者的DXM剂量为0.4 μg/kg，充分考虑到患者的安全性。就目前的情况来看，DXM在临床上的应用范围较为广泛，DXM的作用除了上述的镇静、镇痛、抗焦虑等，还能对围术期患者血压进行有效控制，从而减少术后患者阿片类药物的用量，DXM药物的应用前景较为可观[10]。

综上所述，右美托咪定对全身麻醉气管插管手术患者心血管反应具有积极影响，能够有效减轻气管插管拔管时患者心血管反应，降低不良反应发生风险，安全性较高，值得临床推广应用。