右美托咪定联合氟比洛芬酯在开腹胃肠手术围手术期中的应用效果

陈秋，龙超

开腹胃肠手术患者多为老年群体，手术要求全身麻醉，但老年患者年龄较大，对手术耐受力较差，术后易发生谵妄[1]。如何减少患者手术创伤和减轻开腹手术对患者产生的不良影响成为临床研究的重点课题。右美托咪定为临床最常用镇静药物，该药物属α2受体激动剂，能起到镇静、镇痛、稳定血流动力学等作用[2]。此外，右美托咪定对应激反应所引发的不良反应也能起到缓解作用[3]。氟比洛芬酯为非甾体抗炎药，属高选择性COX-2抑制剂，能减轻患者术中的应激反应，减少术中其他阿片类药物应用剂量[4]。2种药物在开腹手术麻醉中联合应用可取得更佳效果。本研究观察右美托咪定联合氟比洛芬酯在开腹胃肠手术围手术期中的应用效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年10月玉林市红十字会医院择期行开腹胃肠手术的患者120例，均符合开腹胃肠手术各项指征；排除肝肾功能异常、心肺功能障碍以及合并高血压、糖尿病和对本研究相关药物存在用药禁忌的患者。依照随机数字表法分为右美托咪定组、氟比洛芬酯组和联合组，各40例。右美托咪定组男24例，女16例；年龄55～79(65.08±8.92)岁；手术时间150～270(220±40)min；手术部位：胃部手术25例，肠道手术15例。氟比洛芬酯组男25例，女15例；年龄53～79(63.95±9.01)岁；手术时间145～270(219±42)min；手术部位：胃部手术24例，肠道手术16例。联合组男27例，女13例；年龄53～79(64.28±8.85)岁；手术时间148～270(218±43)min；手术部位：胃部手术26例，肠道手术14例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 方法 手术患者入手术室后常规监测心电图、血压、血氧饱和度等生理指标，开放上肢静脉通路。麻醉诱导：给予咪达唑仑注射液(江苏九旭药业有限公司生产，国药准字H20153019)2 mg、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054172)(25±3.5) μg、注射用苯磺顺阿曲库铵[上药东英(江苏)药业有限公司生产，国药准字H20123332]0.5 mg/kg、依托咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H32022379)0.3 mg/kg，均为静脉注射，并辅助给氧3 min，行气管插管，实施容量控制通气，潮气量6～8 ml/kg，控制呼吸频率10～12 次/min，吸呼比为1∶2，维持呼气末CO2分压 35～45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚乳状注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH生产，国药准字J20171056)4～6 mg/kg、注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030200)0.1 μg·kg-1·min-1静脉泵注，间断追加注射用苯磺顺阿曲库铵维持肌松，手术结束前40 min停止注入肌松药，关腹缝合结束停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注。术毕患者均送入麻醉后复苏室，待患者清醒且自主呼吸恢复达到拔管要求后，拔除气管导管。右美托咪定组于麻醉前5 min始予盐酸右美托咪定注射液(四川国瑞药业有限责任公司生产，国药准字H20110097)1 μg·kg-1·h-1持续静脉泵注，15 min后改为0.2～0.5 μg·kg-1·h-1至手术结束前30 min停药。氟比洛芬酯组于麻醉前5 min始予氟比洛芬酯注射液(北京泰德制药股份有限公司生产，国药准字H20041508)0.5 mg/kg静脉注射，手术开始30 min后再次注射等剂量药物。联合组则予右美托咪定+氟比洛芬酯联合应用，药物用法用量同右美托咪定组和氟比洛芬酯组。

1.3 观察指标[4-6](1)采用Ramsay镇静评分标准评估3组患者镇静情况：1分表示躁动；2分表示清醒，安静且可配合；3分表示嗜睡，可听从指令；4分表示浅睡眠可唤醒；5分表示入睡，对呼叫反应迟钝；6分表示深睡，不可唤醒。(2)比较3组患者在进入手术室(T0)、给药5min(T1)、插管5 min(T2)、切皮1 min(T3)、拔管时(T4)心率、平均动脉压变化情况。(3)根据视觉模拟评分(VAS)标准评估3组患者疼痛情况，以10分计，0分表示完全无痛，7～10分表示剧烈疼痛，得分越高表示疼痛越严重。(4)比较3组麻醉相关指标(术中舒芬太尼追加量、麻醉苏醒时间、拔管时间)及谵妄发生情况。

2 结 果

2.1 Ramsay镇静评分比较 右美托咪定组Ramsay镇静评分为(2.2±0.6)分，氟比洛芬酯组为(2.3±0.4)分，联合组为(2.2±0.4)分，3组Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(F=0.588，P=0.557)。

2.2 各时点心率与平均动脉压比较 与T0时比较，T1时右美托咪定组、联合组心率明显下降(P均<0.01)，氟比洛芬酯组心率和3组平均动脉压未见改变；T2时氟比洛芬酯组心率、平均动脉压均明显升高(P<0.01)，右美托咪定组、联合组两项数据均未见改变；T3时3组心率、平均动脉压与T0比较均无差异(P>0.05)；T4时，右美托咪定组心率、平均动脉压均明显升高(P<0.01)，氟比洛芬酯组、联合组两项数据均未见改变。见表1。

表1 3组患者各时点心率与平均动脉压比较

2.3 VAS评分比较 右美托咪定组VAS评分为(3.9±0.5)分，高于氟比洛芬酯组的(3.1±0.4)分和联合组的(2.6±0.4)分，3组镇痛VAS评分比较差异有统计学意义(F=90.526，P=0.000)。

2.4 麻醉相关指标与谵妄发生情况比较 3组术中舒芬太尼追加量比较差异有统计学意义(P<0.01)；3组麻醉苏醒时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者谵妄发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者麻醉相关指标与谵妄发生情况比较

3 讨 论

开腹胃肠手术围手术期因手术刺激，会导致患者交感神经系统过于兴奋，导致儿茶酚胺分泌过量，患者的心血管系统、呼吸系统均可受到不同程度影响，导致其心率、动脉压等出现大幅波动，进而使患者呼吸受到抑制。此外，手术的刺激还会促使炎性介质释放，组织器官受损[7]。这是因为激素大量分泌，酶系统平衡受到破坏，导致蛋白质、脂肪等物质代谢失去平衡，加之术后疼痛剧烈还会影响伤口的愈合，这些都影响了术后患者的恢复时间，亦增加了感染风险。研究显示，手术镇痛模式较多，选择不同药物、不同途径进行镇痛，尤其是联合用药效果优于单一用药方案[8]。本研究观察右美托咪定联合氟比洛芬酯在开腹胃肠手术围手术期中的应用效果，分析如下：

3.1 右美托咪定在开腹胃肠手术麻醉中的作用 胃肠开腹手术对患者造成的手术创伤较大，且术后疼痛剧烈。故临床多选择多模式镇痛方案用于开腹胃肠手术围手术期。通过不同途径发挥镇痛作用，镇痛效果相较于单一药物镇痛更佳。右美托咪定可以改善患者睡眠状态，术后患者心理状态评估显示其能改善患者焦虑情绪，从而提高患者对麻醉效果的满意度。这是由于右美托咪定能激动大脑蓝斑核α受体，可起到模拟自然睡眠的作用，且术中给予右美托咪定，能减少阿片类药物使用剂量，从而帮助患者稳定血流动力学。对术后睡眠障碍、焦虑情绪等状况能起到有效改善作用，更利于患者术后康复，进而提高患者的生活质量，患者满意度也随之提升。

3.2 麻醉药物作用机理 气管拔管作为全麻苏醒关键时期，会引起应激反应，导致患者发生呛咳，并使交感神经兴奋，从而影响心血管系统，尤其对合并心脑血管疾病高风险的患者。故实施有效麻醉干预措施，可帮助胃肠手术患者麻醉期、苏醒期都能维持生命体征的平衡，避免因拔管出现应激反应，也能避免在苏醒期发生躁动，确保了手术的安全性，具有重要的作用。

右美托咪定属于高选择α2受体激动剂，可对脊髓水平以上、外周神经等处起作用，对疼痛信号传递可以直接中断，对中枢神经起到镇痛的作用，也能控制有害肽分泌，起到止痛效果。与其他阿片类药物具有差异性。右美托咪定用于临床麻醉用药，能起到抗焦虑、镇痛、抗交感神经等效果；尤其用于苏醒期躁动患者，可以起到有效的预防作用；可以选择性激动中枢神经和外周肾上腺素能受体，对交感神经活性起到抑制作用，以此稳定应激状态下血压、心率等异常表现。右美托咪定联合其他药物应用，可以起到协同作用，能减少药物使用剂量。氟比洛芬酯是高选择性抑制COX-2活性，对前列腺素合成也能起到有效阻断作用，缓解应激反应，减少炎性物质，从而控制对中枢神经刺激，提升患者手术中的疼痛阈值，减少对疼痛的反应，实现镇痛的效果[9]。

本研究结果显示，3组患者Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(F=0.588，P=0.557)；与T0时比较，T1时右美托咪定组、联合组心率明显下降(P均<0.01)，氟比洛芬酯组心率和3组平均动脉压未见改变；T2时氟比洛芬酯组心率、平均动脉压均明显升高(P<0.01)，右美托咪定组、联合组两项数据均未见改变；T3时3组心率、平均动脉压与T0比较均无差异(P>0.05)；T4时，右美托咪定组心率、平均动脉压均明显升高(P<0.01)，氟比洛芬酯组、联合组两项数据均未见改变；3组镇痛VAS评分比较差异有统计学意义(F=90.526，P=0.000)；3组术中舒芬太尼追加量比较差异有统计学意义(P<0.01)；3组麻醉苏醒时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者谵妄发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示右美托咪定联合氟比洛芬酯用药效果显著，能有效降低老年人谵妄发生率；与右美托咪定组、联合组相比，氟比洛芬酯组追加舒芬太尼量更高，表明氟比洛芬酯能减少阿片类用药剂量。可见，右美托咪定能起到镇痛的效果，还能帮助患者稳定血流动力学，以此减轻气管插管、术中等发生的应激反应，也能为患者术后及早恢复正常的血流动力学创造条件。只是单独使用右美托咪定时，会出现镇痛效果不足中，故多与其他麻醉药物联合使用，才能取得理想的效果。联合右美托咪定与氟比洛芬酯，用于插管时，能维持患者血流动力学的稳定性，保持生命体征的平衡。拔管期联合使用，尤其可以减轻患者受到的应激刺激，维持患者血压、心率等生命体征的稳定，用于镇痛、镇静等效果理想，联合麻醉药效更佳。表明联合麻醉药物，能减少应激刺激，维持患者血流动力学的稳定性[10]。2组麻醉药物协同作用，互相补充，从而起到强效的镇痛、镇静效果。

综上所述，右美托咪定联合氟比洛芬酯在开腹胃肠手术围手术期中的镇静、镇痛效果较佳，能保持患者血流动力学稳定，减少阿片类药物应用剂量，降低谵妄发生率，值得临床推广应用。