血浆置换术治疗不同严重度乙肝相关性肝衰竭的对比研究

肝衰竭是多因素导致的严重性肝损害，会致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能严重障碍。我国肝衰竭发生原因主要是乙型肝炎[1]。如未及时有效治疗，有着较高死亡率，且预后差，临床主要采取内科治疗、人工肝支持系统及肝移植等治疗。内科治疗无特效药物，疗效不甚理想。肝移植是当前惟一有效方法，但供体肝脏少、费用高及技术难度大等，临床上受到很大制约；在此情况下，人工肝支持系统应运而生，已成为肝衰竭重要治疗方法，现阶段血浆置换是临床最常用的人工肝治疗模式[2-3]。但对于乙肝相关性肝衰竭（HBV-liver failure，HBV-LF）是否采用血浆置换术以取得良好效果，尚未有具体证据。基于此，本文对125例HBV-LF患者的血浆置换术效果进行研究，剖析不同严重度的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年3月—2020年3月接治的125例HBV-LF患者作为研究对象，均经症状、实验室等检查确诊，符合《肝衰竭诊治指南（2018年版）》相关诊断标准[4]。纳入标准：（1）确诊为HBV-LF；（2）年龄＞18岁；（3）符合血浆置换术指征；（4）对治疗知情并签署同意书。排除标准：（1）合并其他原因致肝衰竭；（2）合并AIDS、恶性肿瘤、心血管疾病等；（3）入院前已行血浆置换术；（4）除恩替卡韦外应用抗病毒药物者。本研究得到医院伦理委员会批准。依照iMELD评分分成四组。其中，Ⅰ组（iMELD＜35分）：31例，男18例，女13例；年龄38～62岁，平均（43.5±4.7）岁；肝衰竭分期：急性期1例，慢加急性早期12例，慢加急性中期5例，慢性期13例。Ⅱ组（35分≤iMELD＜45分）：30例，男19例，女11例；年龄37～54岁，平均（42.7±4.1）岁；分期：慢加急性早期14例，慢加急性中期8例，慢加急性晚期3例，慢性期5例。Ⅲ组（45分≤iMELD＜55分）：34例，男18例，女16例；年龄40～55岁，平均（41.5±4.5）岁；分期：急性期3例，慢加急性早期9例，慢加急性中期16例，慢加急性晚期6例。Ⅳ组（iMELD≥55分）：30例，男17例，女13例；年龄33～61岁，平均（43.6±4.3）岁；分期：急性期5例，慢加急性早期10例，慢加急性中期10例，慢加急性晚期5例。四组性别、年龄、分期差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均给予常规对症治疗，包括抗病毒、护肝、退黄、营养支持、并发症预防等。在此基础上，行血浆置换术，具体操作：采取股静脉穿刺置管，创建体外循环通路，留置抗感染临时单针双腔导管，应用健帆DX-10血液净化机，贝朗血浆分离器，有效膜面积为0.5 m2，透析型人工肾一次性使用血液回路导管。在置换前静脉推注地塞米松5～10 mg。单次时间2～2.5 h，血流量控制在100～120 mL/min，置换血浆2 500～3 000 mL。依照患者病情置换1～4次。根据患者情况应用无肝素或肝素加鱼精蛋白。

表1 四组治疗前后相关指标比较（±s）

表1 四组治疗前后相关指标比较（±s）

注：Ⅰ组治疗前后比较，t分别为8.033、5.551、7.065、7.132、4.034、5.336，*P分别为0.001、0.000、0.012、0.020、0.031、0.000；Ⅱ组治疗前后比较，t分别为4.015、6.251、7.115、7.852、6.024、5.116，*P分别为0.000、0.001、0.010、0.000、0.021、0.001；Ⅲ组治疗前后比较，t分别为5.129、5.322、6.965、7.002、4.130、6.326，*P分别为0.000、0.001、0.001、0.014、0.028、0.010；Ⅳ组治疗前后比较，t为6.836，*P为0.001。与Ⅱ组比较，t分别为6.120、5.303、6.722、7.832、5.361、6.220，#P分别为0.001、0.001、0.000、0.010、0.022、0.010；与Ⅲ组比较，t分别为6.005、5.323、6.552、8.002、6.162、6.022，#P分别为0.000、0.001、0.000、0.000、0.012、0.001；与Ⅳ组比较，t分别为6.238、5.523、6.122、6.232、7.032、8.021，#P分别为0.001、0.000、0.000、0.001、0.010、0.001

images/BZ_47_213_372_2303_419.pngⅠ组（n=31）治疗前 296.14±50.10 60.25±10.25 32.51±4.60 263.90±71.82 285.13±80.20 138.70±2.62 32.06±9.17 1.88±0.52治疗后 182.05±34.17*# 64.08±12.26 35.03±3.25*#25.10±6.11*# 66.12±10.25*# 139.18±3.11 57.14±14.05*#1.42±0.48*#Ⅱ组（n=30）治疗前 364.25±85.16 67.84±11.35 30.74±4.53 403.26±94.86 353.18±84.26 138.05±2.71 30.11±8.56 2.31±0.43治疗后 290.45±60.18*81.16±13.30*31.08±3.72 49.15±8.16* 92.18±10.30* 139.31±3.28 46.05±10.35*1.82±0.59*Ⅲ组（n=34）治疗前 455.25±91.18 103.18±14.29 30.52±4.73 295.78±78.85 265.15±83.20 136.30±5.38 26.16±8.90 2.73±0.33治疗后 365.15±60.22*108.05±12.26 31.08±4.17 92.16±8.18* 102.15±15.71* 135.56±5.19 37.54±10.19* 2.38±0.41Ⅳ组（n=30）治疗前 481.10±95.15 215.11±30.25 27.22±4.75 345.92±77.33 356.10±82.21 131.72±3.72 29.16±7.18 3.16±0.44治疗后 435.22±90.16 230.11±35.76 28.11±3.26 171.15±26.18* 241.18±19.25 132.18±3.55 31.19±7.75 2.91±0.52

1.3 观察指标

（1）生化指标：在治疗前、后24 h测定血生化指标，包括血清总胆红素（totalserum bilirubin，TBil）、肌酐（creatinine，Cr）、白蛋白（albumin，ALB）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血清钠（Na+）、凝血酶原时间活动度（prothrombin time activity，PTA）及国际标准化比率（international normalized ratio，INR）。

（2）疗效：依照肝衰竭疗效标准评价[5]。治疗后临床症状显著好转，肝功能指标显著变化，且稳定在2周以上，无波动，视为有效；临床症状显著无变化，肝功能指标变化不显著，甚至加重，及自动出院、死亡。

1.4 统计分析

应用SPSS 20.0软件包统计学分析，呈正态分布计量资料用（±s）表示，组间采用t检验，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组治疗有效率对比

通过治疗后，Ⅰ组有效29例（93.55%），Ⅱ组有效24例（80.00%），Ⅲ组有效21例（61.76%），Ⅳ组有效10例（33.33%）；相比I组最高，其次是Ⅱ组，再次是Ⅲ组，Ⅳ组最低（χ2为5.667，P＜0.05）。

2.2 四组治疗前后相关指标对比

通过测定四组患者治疗后相关指标水平均有改善，I组治疗后TBiL、ALT、AST、INR最低，其次Ⅱ组，再次是Ⅲ组，最高是Ⅳ组；治疗后ALB、PTA水平由高到底分别是Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组（P＜0.05），Cr、Na+各组治疗前后基本一致（P＞0.05），如表1。

3 讨论

肝衰竭发生机制异常复杂，除原发性损伤对肝脏的损害外，有研究[6]认为发病中激活炎性细胞释放大量炎性介质对肝脏造成再损伤。血浆置换是一种相对成熟人工肝治疗模式，能有效清除肝衰竭患者机体内的代谢毒素，清除蛋白结合毒素、免疫复合物等物质，并能补充凝血因子等，为肝细胞再生、修复提供内环境[7-8]。但该法能否延长肝衰竭患者生存期、降低死亡率临床上尚存争议，主要是因肝衰竭不同严重度的效果有所差异[9]。

当前，国内临床对肝衰竭严重程度多采用早、中、晚分期标准[10]。该分期受临床经验、主观影响较大，本研究应用iMELD评分进行严重程度分级，并以此探究血浆置换的临床效果。从本研究结果看，Ⅰ组有效率达93.55%，Ⅱ组为80.00%，Ⅲ组的61.76%，Ⅳ组的33.33%，且组间差异有统计学意义（P＜0.05），表明不同严重度肝衰竭的血浆置换效果有所差异，病情越轻，效果越好。血浆置换实际就是通过血浆分离器，将患者血液中的致病物质（包括胆红素、胆汁酸、蛋白质降解产物、乳酸、氧化应激因子等）的清除，把同等数量新鲜冰冻血浆、平衡液等输回至体内，因肝细胞有着强大再生力，血浆置换就如为其暂时提供适宜恢复环境，有助于肝细胞再生，使肝功能转好[11-13]。从本研究结果看，iMELD＜35分患者治疗后TBil、ALB、ALT、AST、PTA、INR均显著改善，随iMELD评分增高，iMELD＞55分患者仅可改善ALT。由此看出，血浆置换对iMELD评分低患者生化指标改善更显著。

综上而言，血浆置换术治疗HBV-LF整体效果较好，但病情严重度在一定程度上会影响疗效，因而要尽早对患者进行治疗，以确保疗效。