MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换术的围术期护理

全髋关节置换术是髋关节疾病最为重要的治疗手段之一，能够显著改善患者的活动能力、疼痛症状及生活质量[1-2]。精准的关节重建是维持远期疗效的关键因素，同时关节假体的精确安置是减少骨-植入物间的微位移保证关节稳定的重要因素[1-4]。传统全髋关节置换术中，由于医生缺乏判断髋臼与骨盆及身体功能轴关系的客观指标，也难以准确评估股骨内部轮廓对股骨前倾的影响，加上自身操作精准度的差异；会造成假体安装角度与预期角度之间较大的偏差，严重影响患者的近期及远期疗效[3-4]。为了解决上述问题，将全髋关节置换术做到手术方案个体化、指标客观化、手术操作精准化，进而改善患者的近期及远期预后，MAKO骨科机器人系统应运而生[3-8]。MAKO骨科机器人系统包括引导车，摄像架，机械臂，三维重建、手术方案规划及运行相关的软件构成。相对于常规手术，MAKO机器人辅助全髋关节置换术具有精准、微创的特点。在MAKO骨科机器人辅助下，外科手术可以更加精准化，个体化，将最大程度降低并发症发生率，提高近期及远期疗效[3，5，7，8]。同时借助MAKO的智能化，手术的可重复性强，利于外科医生的成长及手术方式的推广[3，5，7，8]。对患者而言MAKO的使用可减少创伤，改善疗效，减少住院相关的费用，体位受限更少，舒适度得到极大提高。而护理工作方面，MAKO骨科机器人辅助全髋置换的患者术后康复更快，并发症发生率更低，能够极大的减低护理工作量，使护士能够有充足的时间进行精细化护理，提高护理工作的效能[5，8]。MAKO骨科机器人辅助手术的开展充分体现了精准外科的理念，必将为精准骨科的发展提供新的助推力[3，5]。针对MAKO机器人辅助手术的患者采取加速康复外科的护理策略，能够充分发挥MAKO机器人辅助系统的优势，加速患者康复[9-12]。现将我科19例MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换术的加速康复外科护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年4月—2019年3月期间在我科接受MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换的患者。纳入研究的患者为17例，共计完成19例全髋关节置换术，其中两例男性患者均为先行右全髋关节置换术，术后1月再次入院行左全髋关节置换术。

1.2 研究方法

统计分析患者临床资料，了解患者术前的一般状况及特点；观察患者术后康复情况，了解MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换术围术期的特点，并总结患者围术期的护理策略。

1.3 观察指标

术前一般资料观察指标：年龄、性别、病因、合并症；住院期间观察指标：住院时间、术前及术后住院时间、手术时间、术后引流管拔出及下地活动时间；并发症观察指标：神经或大血管损伤、髋关节僵硬、感染、脱位、假体松动、血栓栓塞。

1.4 护理要点

1.4.1 术前护理

1.4.1.1 手术规划 传统手术方案的制定一般根据影像测量及医师的经验制定；MAKO骨科机器人系统则可以通过对患者术前带标尺的CT检查数据进行三维重建、分析，得出患者个体化的髋关节解剖数据，进行虚拟的假体大小及位置计算，得出初步的手术方案；根据建模结果运用MAKO系统进行手术规划，外科医生根据MAKO制定的手术规划进行调整，最终制定手术方案。最后在手术实施过程中，MAKO可以根据制定的手术方案精准的截骨并安装假体。因此，手术规划及最终的实施均是基于带标尺的CT检查，保证带标尺的CT检查精准、有效是护理工作的重点，详见术前检查部分[3，4，6，8，13]。

1.4.1.2 术前检查 区别于常规术式，MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换术的患者术前需进行带标尺的CT三维重建检查[4，13]。确保带标尺的CT检查过程中患者体位、标尺摆放位置的准确且可重复，从而确保术前CT检查信息的准确性，是最终实现精准手术的关键。患者CT检查时取仰卧位，将放射用标尺置于患侧髋关节处，标尺头端与髂前上棘对齐，尾端超过股骨上1/3，标尺与长轴与躯体长轴平行，妥善固定，避免检查过程中标尺的移位。以确保检查数据的准确性与可重复性。

1.4.1.3 术前训练 MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换术患者创伤小，术后恢复快，所以针对病情稳定的患者，术后6小时即可下地活动[3，14]。因此，根据加速康复外科护理要求，手术前一天需教会患者康复练习的方案，具体包括：（1）卧位翻身训练，为避免术后发生关节脱位，指导患者患肢外展30°中立位。内收不超过身体中线，内旋、外旋不超过中立位，屈髋不超过90°。（2）深静脉血栓预防指导，术前一天教会患者踝泵运动，先足背用力向下压，在最大角度时保持3～5秒，再缓慢脚尖用力向上为完整的一次动作。（3）肌力练习，股四头肌和腘绳肌等长收缩；坐位伸膝训练；活动度练习，包括屈髋练习及负重练习；详见康复训练部分。三步起床法训练，即下床活动时先床头抬高3分钟、床边坐起3分钟，再床边站立3分钟，不出现头晕、乏力症状时进行下床活动，以免患者出现体位性低血压，甚至发生跌到。（4）术前一天教会患者正确使用助行器。

1.4.2 术中配合 MAKO 骨科机器人系统手术操作过程中需要使用的设备包括引导车、摄像架、机械臂。术中需优先将上述三个设备放置到合适的位置，然后器械台根据情况调整摆放位置。首先将摄像架的镜头摆放至患者头侧11点钟至1点钟方向；然后将机械臂摆放至患者及搭手板前侧，底座朝头侧倾斜15°，机械臂的高度需控制在离手术台10～25 cm。引导车一般置于患者背侧，可视情况及医师习惯调整。机械臂摆放完成后需让医师确认机械臂的位置是否能够满足手术要求。

设备摆放至合适的位置后需进行无菌罩的安装、末端效应器的安装、组装切割系统。过程中需严格按照安装说明进行安装，严格无菌操作，同时保证末端效应器和切割系统安装的正确性，以确保手术的正常进行。

1.4.3 术后护理

1.4.3.1 预防并发症 （1）血栓栓塞，深静脉血栓形成及后续的肺栓塞是全髋关节置换术后的严重并发症，也是最主要的致死因素，有效的预防措施及抗凝治疗可明显降低发生率[14-18]。具体措施如下：术前一天、术后第一天及出院前一天常规行血管B超检查，了解下肢静脉状况；术后回室即进行踝泵运动，每小时至少20次，分组进行，每天至少200次。术后24小时是血栓的高发时段，术前超声排除静脉血栓的患者回室后即行24小时持续气压泵强化治疗；术后每两天查一次凝血功能，抗凝药师指导抗凝治疗；指导患者低脂清淡饮食。医护及康复师共同评估病情，尽早下地活动。一般术后第一天即可下地活动，部分病情稳定的患者可手术当日下地活动，病情欠稳定者下地活动时间适当后延，但不超过术后第二天。运用上述预防方案后，血栓栓塞能够得到及时的发现和干预，本组17例患者无一例发生深静脉血栓或肺栓塞。（2）人工关节脱位，多由股骨距切除过多、髋周软组织剥离松解过度、髋周软组织松弛引起，是全髋关节置换术早期最主要的并发症。MAKO骨科机器人可有效的避免股骨距切除过多及软组织剥离松解过度的情况，术后发生人工关节脱位的风险明显降低，因此术后体位受限较常规手术明显减少。MAKO辅助手术的患者术后不需穿中立鞋，向健侧翻身时两腿之间可不夹软枕，患侧翻身则不需夹软枕；术后三个月内避免坐矮板凳、弯腰拾物、盘腿、跷二郎腿等动作。但对于一些髋周软组织松弛等易发生人工关节脱位的高危患者，术后仍可采取常规手术的体位要求，以达到尽量降低关节脱位目的。

1.4.3.2 基于快速康复外科的理念 术后提倡尽早恢复饮食[9，10，14，19]。患者返回病房即可枕软枕，予床头抬高40～50°、脚高30°，避免恶心呕吐的发生，回室半小时后，观察患者咳嗽有力，无恶心呕吐即可饮水50 mL；饮水后2 h如无其他不良反应，可恢复正常饮食[19-21]。尽早的恢复饮食，减少输液量，尽早恢复患者胃肠道功能，为患者的早期下地活动提供有利条件。

1.4.3.3 术后常规护理 术后常规予心电监护，关注患者生命体征，观察患肢的血运、颜色、温度、感觉及是否存在肿胀等情况，关注引流管是否有效引流状态及引流液的色、性、量，发现异常，及时汇报医生并积极处理，与常规手术相差不大。引流管护理与常规手术相似，术后需妥善固定，保持引流通畅，避免扭曲、打折，保证负压的有效吸引；当引流量超过2/3或引流球鼓起时，及时倾倒引流并进行负压再造；准确记录引流液的颜色、性状、量；同时注意观察伤口敷料情况，保持干燥清洁，污染渗液及时汇报医生。区别于常规手术，MAKO辅助全髋关节置换术的患者术后提倡尽早拔出引流管，护理中观察到引流减少后需及时汇报医师予以拔除。压疮、肺部感染，泌尿系统感染等方面的护理工作较常规手术可有明显减少；基于MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换术创伤小，康复快，卧床时间短的优势，这些并发症发生较少；仅需针对高龄或有相关危险因素的患者，做出针对性预防即可。

1.4.4 康复训练

1.4.4.1 术后回到病房即可开始踝泵运动及肌力练习 踝泵运动详见血栓栓塞预防部分，在此不再赘述。肌力训练包括股四头肌和腘绳肌等长收缩训练，在膝盖下方垫5 cm厚的毛巾卷，用力下压毛巾卷，绷紧-放松交替进行，每小时20～30次，以不出现疼痛症状为宜。

1.4.4.2 根据患者情况，术后当天，最迟术后第1天开始坐位伸膝练习和活动度练习 坐位伸膝练习在疼痛耐受情况下进行，患者坐于椅子上，双足平放在地面，然后逐渐将患侧膝关节伸直，并保持伸腿姿势5秒，然后缓慢放下，交替练习，至大腿肌肉发酸发胀即可。活动度训练同样在疼痛耐受情况下进行，通过屈髋活动进行练习，患者取仰卧位，患肢屈髋练习，逐渐增加角度和次数，以患者可耐受的最大限度为宜。

1.4.4.3 术后负重练习 术后当天或第1天，以扶助行器下地练习为主，在外科医生、康复医师及护士共同指导下完成，先三步起床法下床，然后扶助行器床边站立，最后扶助行器行走，循序渐进，由少到多。锻炼需要循序渐进，并不是越多越好。如疼痛明显，影响夜间睡眠，则可以采取口服止痛药、适当冰敷、患肢抬高等措施帮助缓解肿胀、疼痛。

1.4.5 出院康复指导

MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换术患者术后住院时间较常规手术短，更多的康复训练需在出院后完成。因此，指导患者出院后进行正确有效的康复训练更为重要，是保证近期及远期疗效的关键。康复训练是出院指导的核心内容，我中心通过以下途径为患者提供康复锻炼指导：具体措施为：（1）患者入院时即关注的鼓医健康平台，推送电子版图文并茂的康复指导，发放髋关节置换术及术后功能锻炼指导小册子；（2）医护、康复医师公众号、微信群指导；（3）医师及护士定期电话回访，主动关注患者锻炼情况。

1.5 统计学方法

连续变量满足正态或近似正态分布用（均值±标准差）表示，比较用t检验，偏态分布用中位数和四分位数表示，比较用非参数检验。非连续变量以频率加百分比表示，用Chi-square或Fisher精确概率检验进行比较。所有数据均用SPSS19.0（SPSS，Inc.Chicago，IL，USA）统计分析。

2 结果

总计纳入研究患者17名，女性11例，男性6例；左全髋关节置换7例，右全髋关节置换8例，分期双髋关节置换2例。患者年龄从28岁～71岁，平均（44.76±11.59）岁。病因包括：9例股骨头坏死，其中1例为左股骨颈骨折术后股骨头坏死；5例髋关节骨性关节炎，其中1例合并强直性脊柱炎，1例合并类风湿性关节炎；髋关节脱位2例，先天性髋关节发育不良1例。4例患者合并高血压病，无糖尿病、心脑肺肾等合并疾病。平均手术时间为（128.16±26.15）分钟，术中出血量为（492.63±316.34）mL，术后引流为（432.63±221.16）mL，术后拔出引流管时间为1～3天，平均为（2.26±0.93）天，下地活动时间为0～2天，平均为（1.47±0.84）天。住院天数为6～15天，平均为（10.05±2.86）天。其中术前2～7天，平均为（3.95±1.68）天，术后为3～8天，平均为（5.21±1.69）天。术后无神经或大血管损伤、髋关节僵硬、感染、脱位、假体松动、血栓栓塞等并发症。

3 讨论

微创、精准是髋关节外科治疗发展的重要方向。MAKO骨科机器人的引进为其提供了新的助推力。整合快速康复外科的理念，可充分发挥MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换手术微创、精准的特点，实现患者的快速康复。相较于传统手术，MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换术的围术期护理具有以下特点：（1）术前护理方面需保证带标尺的CT三维重建检查准确可靠，严格执行将放射用标尺置于患侧髋关节处，标尺头端与髂前上棘对齐，尾端超过股骨上1/3，标尺与长轴与躯体长轴平行，妥善固定，避免检查过程中标尺的移位的操作规范，保证检查的准确性和可重复性，是确保手术方案精准可靠的关键；（2）术中配合方面，合理安置MAKO设备，严格执行无菌罩安置流程，手术前检验设备的运行情况是保证手术顺利进行的关键；（3）术后护理并发症的预防方面，强调尽早下床活动，最长不超过术后第二天可显著改善深静脉血栓风险，关于人工关节脱位预防方面，MAKO要求较传统手术低，针对高风险患者重点防护即可；（4）术后康复方面强调尽早恢复饮食，回室半小时后，观察患者咳嗽有力，无恶心呕吐即可饮水50 mL；饮水后2 h如无其他不良反应，可恢复正常饮食，而压疮、肺部感染，泌尿系统感染等方面的护理仅针对高危患者重点护理即可；（5）术后康复训练方面，强调早期开始，除外患者存在病情不稳定情况后即可开始康复训练，由外科医师、护理人员及康复医师共同构成的康复团队是实现安全、快速康复的核心。

随着人类平均寿命的延长与老龄化的加重，髋关节疾病发病率逐年上升，髋关节置换术是解除患者疼痛、恢复髋关节功能、提高生活质量的重要治疗手段。与常规手术相比，MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换术具有精准及微创的特点，近远期疗效更可靠，未来将成为精准髋关节置换的主流术式，将是实现骨科精准医疗的重要途径。充分理解MAKO骨科机器人辅助全髋关节置换术患者围手术期护理的特点，制定快速康复外科护理措施，对于充分发挥MAKO的微创优势，提高患者舒适程度、加速患者康复具有十分重要的临床意义。