基于加速康复外科的结直肠肿瘤中心化建设*

——庄 英 朱晓萍 陈亚梅 尹小兵 胡龙军 钱明平 余松轩 侯冷晨 张 戟*

1 上海市第十人民医院 上海 200072 2 上海申康医院发展中心 上海 200127

结直肠肿瘤是一种常见的消化道恶性肿瘤，具有高发病率、高死亡率的特点[1]。结直肠肿瘤发病隐匿，早期诊断困难，患者多呈现高龄倾向并伴发营养不良、肠梗阻和心理障碍等，手术后易出现肠道功能障碍、复发、转移等问题，仅依靠单一亚专科治疗无法解决上述问题。近年来，多学科协作(Multi-Disciplinary Team, MDT)[2]、围术期医学以及加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)等理念在结直肠外科得以广泛应用，尤其是ERAS对围术期策略产生了重要影响[3]。目前，ERAS理论以麻醉、护理、营养等多学科合作为主要模式。然而，医疗资源有限，医务人员认识不足以及主观能动性不强，配套政策缺乏等问题长期存在，严重制约着MDT发展[4]。

上海市第十人民医院在践行ERAS理念过程中，为改善结直肠肿瘤患者临床结局，促进多学科团队协作发展，提升整体医疗水平，于2020年3月成立了结直肠肿瘤中心(Colorectal Cancer Center，CCC)，实施专科中心化、一体化诊疗模式，优化了资源配置，缩短了患者康复周期。

1 结直肠肿瘤中心化建设

1.1 组建多学科诊疗团队

由分管医疗院长担任中心主任，通过整合普外科、内镜中心、肿瘤内科、放疗科、影像科、超声科、病理科、麻醉科、营养科、康复科、心理科、中医科、慢病管理中心等优质资源，成立结直肠肿瘤多学科综合诊疗协助组；各科室设对接专员，负责患者日常及突发状况的专科处理。中心设专职协调员1名，负责专科之间的协调工作。

1.2 诊疗流程重组

该院选取优势病种进行ERAS试点，以业务流程再造理论为指导，践行ERAS理念，使试点病种业务结构进一步优化，实现了经济与社会效益双提升[5-6]。在此基础上，结直肠肿瘤中心汲取优势病种成功经验，结合自身发展需求，按照院前-院中-院后不同阶段的业务流程进行梳理，实施分阶段管理。

1.2.1 院前阶段 传统模式下结直肠肿瘤患者入院手术流程为：患者完成内镜筛查→居家等待病理报告→医院取报告→门诊再次就诊→预约床位→居家等待→收费处排队办理入院。流程重组后，结直肠肿瘤中心诊疗流程为：患者完成内镜筛查→病理活检快速通道→疑似肿瘤患者同楼层就诊→病情评估→至ERAS中心开通“入院绿色通道”，即刻办理入院，入住结直肠肿瘤中心。经过ERAS流程重组，结直肠肿瘤患者可实现做完肠镜即有外科医师接诊，当日获取病理报告，即刻办理入院手续。

1.2.2 院中阶段 患者入院后，即刻开展MDT诊疗模式，各专科成员及时介入患者诊疗。在完善术前评估后，需要即刻手术治疗的患者，立即开通ERAS术前检查绿色通道。患者术前检查单由专人携至“出入院服务中心”加盖“ERAS”章，B超室及CT室对接人员快速安排检查，追踪检查报告，手术室优先安排手术；术后对患者开展多学科团队联合查房，确保诊疗措施及时、有效落实。

1.2.3 院后阶段 实施由个案管理师主导、多学科参与的管理模式，患者可获得一站式诊疗服务。

1.3 一体化诊疗

1.3.1 内外科联动 结直肠肿瘤中心改变了传统诊疗模式，以患者为中心，打通内科和外科间的壁垒，中心医生由消化内科医生和胃肠外科医生共同组成。内镜中心开展结直肠肿瘤早期筛查和内镜微创诊疗，将需要外科手术的患者直接转介给中心外科医生，符合条件患者实施当日或次日手术，缩短患者术前等待时间，避免患者二次肠道准备，减轻患者痛苦。

1.3.2 多元共管 在ERAS实践过程中，MDT团队共同参与、密切配合十分重要[7]。该院结直肠肿瘤中心自成立以来，实施以个案管理师为主导的结直肠肿瘤多元共管模式。个案管理师充当中心协调员，负责各学科间的沟通及协调，组织开展例会。结直肠肿瘤中心MDT团队每周进行多学科查房，开展复杂疑难病例讨论，每两周召开1次，分管院长、医务处负责人、各专科主任及专职协调员参加，讨论结直肠肿瘤中心化建设过程中的难题，实施流程优化，促进ERAS理念落实。

结直肠肿瘤中心严格实行“以患者为中心，以专家组为依托”的多元共管模式。参照《美国老年人术前系统评估与治疗指南》，院内专家组初步设置入组标准，对提示结直肠肿瘤(可能)、一般情况良好、无明显手术禁忌患者，在患者知情同意下，启动ERAS流程，开通患者术前检查绿色通道，完善术前准备，实施当日或次日手术。对于高龄或合并其他疾病的患者，在术前进行认知能力、肌肉力量、机体组成成分分析、心肺功能、营养状况、合并疾病等系统评估，若评估结果显示手术风险大、不能耐受手术，则开展短期预康复，实施“营养+心理+运动”三联预康复计划，提高患者储备能力，将患者机体状态调整至最佳后再施行手术，以降低手术风险，加快患者术后康复。诊疗过程中，个案管理师与病房责任护士、ERAS护士、MDT团队及患者和家属之间始终保持多向协作关系，保障ERAS诊疗计划落实。

1.3.3 整合门诊和全程康复 中心于2020年7月成立整合门诊，基于整合序贯及全程康复理念，对患者进行全方位和全生命周期管理，促进患者身心康复，提高其生命及生活质量。整合门诊就诊流程为：结直肠肿瘤中心医师初步评估→患者完成辅助检查→等报告期间完成各专科评估→检查报告及各专科意见汇总至结直肠肿瘤中心→结直肠肿瘤中心医师给出最终诊疗意见及方案。

1.3.4 搭建信息化管理平台 结直肠肿瘤中心运用信息技术，建立结直肠肿瘤中心整合门诊信息管理平台，可实现患者一次挂号各诊室信息同步，各专科医师可填写本诊室参诊信息，在线完成专科量表评估，信息提交后其他科室可见。整合门诊信息管理平台与患者住院360系统链接，患者住院期间病程记录、影像资料、化验指标等清晰可见，无需进行门诊和住院系统切换，实现了患者门诊及住院信息、各科室门诊就诊信息共享。

2 效果

该院自成立结直肠肿瘤中心以来，患者的均次费用、均次药费、人均去药去耗材费用、平均术前待床日、平均住院日均低于2020年全院平均水平，见表1。

与2019年全院平均水平相比，结直肠肿瘤中心患者均次费用降低了4 748.89元，均次药费降低了5 016.96元，药占比下降了5.37%，人均去药去耗材费用降低了2 041.62元，平均术前待床日缩短了1.87天，平均住院日缩短了1.32天，见表1。

3 讨论

3.1 中心化建设推动了ERAS的纵向发展

该院在实施ERAS围术期的过程中发现，ERAS理念及治疗措施虽适用于大多数手术患者，但其目标群体都是一般情况较好、实行择期手术的外科患者。结直肠肿瘤中心成立以来，收治患者平均年龄高、个体差异大、基础疾病多、手术难度系数大，如果仍然照搬ERAS的传统做法，患者很可能因无法耐受手术而引起不良治疗结局。

表1 2019年-2020年中心与全院结直肠肿瘤患者手术费用及住院天数比较

近年来，预康复干预成为ERAS的一项新理念[8]。该院在结直肠肿瘤中心化建设过程中，从发现肿瘤、确定手术指征、启动术前系统评估、术前预康复，到患者完成手术治疗、出院，再到术后维持治疗、整合门诊随访，均在中心完成，实现了闭环管理。实施的院前-院中-院后全程管理模式，是ERAS技术与理念的延伸，也是ERAS推广过程中的安全保障，有效地推动了ERAS理念的纵向发展。

3.2 一体化诊疗实现了经济与社会效益的双赢

肿瘤诊治强调多学科合作，而ERAS就是外科领域的一种MDT。结直肠肿瘤中心通过整合各学科优质资源，实施内外科联动，将以往疾病诊疗中各专科“分兵把守、各自为战”工作模式整合为“集团作战及系统作战”工作模式，实现了效益的倍增。既往研究表明，ERAS可以降低外科手术并发症和缩短住院天数[9]，提高患者就医体验和生活质量[10]。该院结直肠肿瘤中心在实践基于ERAS的结直肠肿瘤一体化诊疗模式过程中成效初显。就患者而言，入院流程优化，术前等待时间缩短，患者均次费用、均次药费、人均去药去耗材费用、平均术前待床日、平均住院日均有所下降，缩短了患者康复期，减轻了经济负担，也提升了就医体验；就医院而言，在医药改革背景下，基于ERAS的结直肠肿瘤一体化诊疗模式使人均去药去耗材费用降低，可缓解医院医保压力。所以，基于ERAS的结直肠肿瘤中心化建设可实现医院经济与社会效益的双赢。

3.3 本研究局限与展望

该院结直肠肿瘤中心与上海市级医院结直肠肿瘤手术平均水平相比，各项指标之间还存在一定差距。究其原因，主要有：(1)样本量较小；(2)患者个体差异，如患者年龄、身体状况、有无基础疾病、依从性和精神心理状态、经济状况等；(3)不同医院主治医师的能力、经验、技术存在差异等。因此，实施加速康复过程中应充分考虑患者个体化差异，真正实现加速康复的目的[11]。该院结直肠肿瘤中心于2020年3月成立，2020年3月-12月手术总量仅200余人，数据较少，而ERAS效果验证需要大量数据支撑。因此，该中心下一步工作重点是继续践行结直肠肿瘤患者ERAS理念，加强高龄患者术前预康复干预，完善结直肠肿瘤中心一体化诊疗模式，开展结直肠肿瘤患者随机对照研究，进一步验证ERAS的临床实践效果。