阴道内镜联合阴道镜在绝经后宫颈癌诊断中的应用价值

葛龙敏 张惠 梁义娟 刘春晖 李晶晶 杜晓欣 蔡智慧 高新萍 畅惠 王艳丽 王民

宫颈癌是女性常见的生殖系统恶性肿瘤，发病率和病死率均很高[1]。宫颈“三阶梯”筛查法是目前临床上常用的宫颈病变筛查方法，包括宫颈液基细胞学及HPV-DNA 检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查。对于绝经后的女性，卵巢功能的衰退、雌激素的降低，导致女性生殖器的老化萎缩，其中宫颈的萎缩使原始鳞-柱状交接部逐渐退回至宫颈管内，造成移行带暴露困难，增加诊断难度及漏诊、误诊率[2]，使其成为宫颈癌及癌前病变的高发人群。宫颈“三阶梯”筛查法中，阴道镜处于承上启下的位置，而子宫颈活组织检查是宫颈癌及癌前病变诊断的金标准。但绝经后的女性，宫颈病变大部分位于三型转化区，阴道镜有一定的局限性，可能无法准确观察到病灶位置，临床上单纯的阴道镜检查漏诊现象较高，阴道内镜可以有效的弥补阴道镜的不足，阴道内镜是宫腔镜的技术变革，在普通宫腔镜检查的基础上Bettocchi提出了一种可以将宫腔直接植入子宫的无创技术[3]，无阴道扩阴器，无需钳夹及扩张子宫颈。阴道内镜可提高宫颈外口、宫颈管部位活检的准确性。本文将使用阴道内镜活组织检查和常规使用阴道镜活组织检查在绝经后宫颈癌的诊断过程中进行对比分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者均为2016年1月至2020年3月份本院进行宫颈癌筛查的患者45例，TCT阳性HPV阴性以及TCT阴性HPV阳性的患者。对患者采用常规阴道镜活检后再进行阴道内镜下宫颈活检，患者年龄47～78岁，平均年龄(56.3±7.6)岁；其中接触性出血6例(13.3%)，阴道出血16例(35.6%)，阴道排液13例(29.4%)，腰痛、腰骶部疼痛6例(13.3%)。所有患者均进行LEEP术或手术作为诊断依据，且无阴道炎、黏膜下肌瘤、宫颈结核等。以LEEP刀或术后病理为金标准。

1.2 手术器械 阴道镜为德国莱斯康生产的，宫腔镜主机为日本OLYMPUS公司生产的OTV-S7数字化电视摄像监视系统及连续灌流式液体膨宫机，膨宫介质选用0.9%氯化钠溶液，膨宫压力为60～100 mm Hg，膨宫液流速200～300 ml/min，采用KARL STORZ 5.0 mm直管式硬型宫腔检查镜，是专为门诊无创宫腔镜检查设计的产品，它头端构造特殊，非常适合阴道内镜的操作，在内镜视野下更方便进入宫颈口。如果宫颈管组织活检则使用宫腔镜微型活检钳，镜体均为低温等离子消毒。

1.3 操作步骤。

1.3.1 阴道分泌物检查：在进行活检操作前，需对所有患者进行生殖系统感染情况筛查，排除特异性阴道炎症。

1.3.2 阴道镜下检查：取膀胱截石位，置窥阴器，暴露宫颈，擦拭干净宫颈表面的黏液，0.9%氯化钠溶液棉块涂抹宫颈外口后，肉眼观察并调整焦距，观察患者鳞-柱移行区及血管，浸润宫颈约30～60 s，于宫颈表面涂5%醋酸，观察宫颈局部是否出现白斑、醋酸白色上皮、柱状上皮水肿、镶嵌、点状血管、各种异型血管、真性糜烂等异常转化区。再涂抹络合碘液进行碘试验，未成熟化生上皮，非典型上皮，柱状上皮，角化上皮，碘不着色则为碘试验阴性，根据观察的结果，记录取材部位。

1.3.3 阴道内镜检查：撤出阴道窥阴器，常规消毒外阴、阴道、宫颈，碘伏再次消毒阴道，初始膨宫压力设置60 mm Hg。左手食指拇指分开大小阴唇，检查镜置入阴道，检查阴道壁及宫颈外口后进入颈管，确定患者鳞-柱移行区的位置，阴道内镜可以清晰看到宫颈管组织学内口,定位准确。然后观察颈管黏膜情况，有无异常增生血管及异常赘生物，如有异常则在直视下用微型活检钳进行活检,必要时电切宫颈管组织，保证有效取材，增加取材准确性；再经宫颈管进入宫腔，观察宫腔情况，双侧宫角、宫底、宫腔四壁等。根据检查情况调整处理方案，如遇宫腔积脓则用20 ml注射器自宫腔镜出水孔抽吸，抽取脓液送细菌培养加药敏实验，指导临床用药，如遇内膜糟脆，需取内膜病理，仍用20 ml注射器插入宫腔镜出水孔，以镜头端侧孔触抵拟活检部位内膜，提拉注射器负压吸取内膜及宫内液体，并推至纱布块过滤，将组织送病理检查。如果颈管粘连，进镜困难，则需超声监护。指导镜体前端与宫腔轴线方向是否一致，利用镜体尖端触抵宫颈粘连，顿性分离粘连，引导镜体进入宫腔。术中密切监测患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征。观察宫腔并取材后撤除阴道内镜，再次置窥阴器，按照阴道镜标记的进行宫颈外口活检，如果阴道镜检查无明显差异，则行宫颈外口3、6、9、12四点活检。活检病理结果回报CINⅠ的行LEEP手术，CINⅡ及以上的行宫颈锥形切除术。

1.3.4 术后处理:宫颈活检后根据创面是否出血酌情给予阴道局部填塞，并酌情口服抗生素预防感染。

1.4 阴道镜图像诊断标准 采取第七届宫颈病理及阴道镜会议(1990年)修改后的阴道镜术语描述：(1)电子阴道镜评估指数，根据阴道镜的4个因素来评估：颜色、边界、血管以及碘反应评定宫颈上皮内瘤变；(2)病理分类：湿疣，宫颈炎性改变，不典型增生，宫颈癌。根据不典型细胞所及的范围分成CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。

1.5 观察指标 分别观察2组患者的疼痛评分等情况，采用语言疼痛强度评价量表实施测评，量表分为5级，依次为：0无痛，1轻微疼痛，2中度痛，3重度痛，4极重度痛，按照患者表述评分。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜检查结果 阴道镜检查发现，45例患者中诊断为慢性宫颈炎19例，诊断为CINⅠ12例,诊断为CINⅡ9例,诊断为CINⅢ4例，1例诊断为浸润癌。

2.2 阴道内镜下活检 阴道镜标记后行阴道内镜下活检，45例患者中诊断为慢性宫颈炎17例，与阴道镜相比，2例误诊病例的病理为CINⅠ，10例诊断为CINⅠ，与阴道镜相比，2例误诊病例的病理1例为CINⅡ,1例为CINⅢ，8例诊断为CINⅡ，误诊的1例为CINⅢ，另外有2例浸润癌误诊为CINⅢ。阴道镜诊断符合率为83.8%，阴道内镜下的活检诊断符合率为100%。阴道内镜下宫颈活检与普通活检符合率比较差异有统计学意义(χ2=6.3642，P<0.01)。见表1，图1～4。

图1 阴道镜下的3型转化区 图2 醋酸后不着色、碘不着色,3、6、9、12活检术后病理CINⅢ 图3 同一患者阴道内镜下的3型转化区 图4 颈管内可见菜花样赘生物,镜下活检,术后病理提示宫颈鳞状细胞癌

表1 45例绝经后妇女宫颈病变宫颈活检结果比较 n=45,例

2.3 2组主观疼痛评分比较 经评分后发现，相较阴道镜组，阴道内镜组的主观疼痛评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者主观疼痛评分比较 n=45

3 讨论

3.1 绝经后女性宫颈癌的特点 随着人口老龄化的增加，老年女性的宫颈癌也相应增加[4]。其诊断时期别通常较晚，治疗困难，预后差，且发症多，死亡人数占全部恶性肿瘤死亡人数的18%[5]。而宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈癌癌前病变，有文献报道，其在女性40～49岁发病率最高[6]，梁凌云等[7]研究显示中国深圳地区CINⅡ/Ⅲ级有两个发病高峰年龄，分别在45～49岁及55～59岁，其中老年宫颈癌的高发年龄为60～69岁。这可能与绝经后女性阴道内乳酸杆菌减少有关。也就是说乳酸杆菌的保护作用减弱、炎症的长期刺激、致癌因素的影响多因素致使绝经后女性宫颈癌的发生率增高[8]。另外，绝经后女性雌激素水平的降低，致使女性生殖器官萎缩，宫颈的萎缩使原始鳞-柱交接部退回宫颈管内，从而增加诊断难度及漏诊、误诊[5]。

3.2 绝经期女性阴道镜特点 绝经后女性雌激素水平下降、宫颈萎缩、原始鳞-柱状交接部的内移，导致这部分女性阴道镜检查困难重重。同时绝经后女性雌激素水平的降低，使宫颈及阴道上皮黏膜变薄，从而鳞状上皮内糖原及蛋白含量均减少，因此上皮组织对冰醋酸和卢戈氏液的反应程度相对减弱，这些均影响阴道镜对病变程度的判读和诊断[1]。有研究表示阴道镜诊断的敏感性受鳞状上皮厚度的影响，其中醋白上皮厚度<139 μm时，阴道镜检查出CIN的敏感度为31%[9]。在美国国家癌症研究所进行的SCUS/LSIL的临床研究中，最初诊断为CINⅠ的患者，在经国专家病理复查委员会确认后，仅剩43.00%为CINⅠ,还有41.00%为正常，13%为CINⅡ、Ⅲ[10]。而阴道镜下活检证实为CINⅠ者，再经LEEP手术后，有23.00～55.00%最终确诊为CINⅡ、Ⅲ。本文统计的阴道镜检查有45例，1例误诊为CINⅡ,2例为CINⅢ，2例浸润癌误诊为CINⅢ。

3.3 阴道内镜应用于绝经后女性宫颈癌筛查的优势 绝经后女性雌激素水平降低，宫颈转化区内移至宫颈管内[11]。与育龄期女性相比，绝经后女性宫颈管狭窄至偏曲，在阴道内镜下，可以清晰的看到宫颈管的组织学内口，从而可以准确定位，并在直视下进行活检或切除病变，有效的保证取材的准确性并避免遗漏；术中还可以应用滚球电极进行止血，使术中出血减少，手术时间缩短；同时膨宫介质除了冲洗暴露出血点，同时也可以对创面组织起到快速降温的作用，减少宫颈组织的热损伤及碳化，促进术后恢复。宫腔镜的放大作用，也可以观察到更细微的病变，提高取材部位的准确性[12,13]。Darwish等[14]通过对112例临床可疑宫颈病变的患者随机分为A组(56例)和B组(56例)，分别行小口径宫腔镜和阴道镜检查。结果显示，在宫颈肉眼检查中，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。2组的诊断指标相似，阴道内镜对宫颈管异常更敏感，是阴道镜检查宫颈病变的一个很好的补充工具。阴道内镜技术适用于大部分女性，尤其是对于未婚的、无性生活史、膝关节不能外展、弯曲、肥胖及绝经后阴道宫颈萎缩的患者[15]。阴道内镜有不放置窥阴器、直接进入阴道寻找宫颈的优点，可以很好顺应宫颈及子宫的屈度，使宫腔镜在宫腔中有了更大的活动范围，即使对子宫极度屈曲的患者也能顺利进行[16]。

总之，阴道内镜下子宫颈活组织检查，能够提供更多关于绝经后女性宫颈病变的信息，在提高宫颈病变的诊断率的同时，可以缩短患者确诊的时间周期，从而帮助医生明确诊断并及时做出治疗方案，减少宫颈癌的发病率，提高患者的治愈率与存活率，减轻患者的伤害与痛苦以及经济负担。