经皮肾镜取石术中体位动态调控支架的应用有效性

胡皓琳 邱云

经皮肾镜取石术(PCVL)是治疗肾结石一个重要方法[1]。术中最为常用体位是俯卧位，但临床手术用时会有一定差异，术中需用大量的冲洗液，以至于患者胸腹潮湿严重，术后进行翻身能见受压位和电极片粘贴部位出现压之不退色红斑[2]。近年来，伴随现代泌尿外科技术及腔镜技术的创新和发展，斜仰截石位逐步应用到PCNL中，该体位能使小腿中上段肌肉对下肢血管、神经起到衬垫保护效用，显著减少下肢深静脉血栓发生率，但在麻醉消散后，该类患者的全身性肌肉疼痛发生率升高。既往临床常用骨盆固定架进行支撑，以维持患者斜仰，但是忽略患者身体曲线和固定架贴合度以及体位安置后舒适度[3]。在经皮肾镜取石术中如何做好肩背部科学有效支撑是临床需要重视和解决的问题。本文旨在探讨自主设计的体位动态调控支架在PCNL中的应用可行性和有效性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院泌尿外科于2018至2019年接收的344例行PCNL治疗肾结石患者作为观察对象，均经腹部B超、CT等检查确诊，符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》相关诊断标准[4]。本研究得到医院伦理委员会批准。通过乱数表法分研究组和对照组，每组172例。研究组中，男92例，女80例；年龄26～67岁，平均(48.3±2.6)岁；所在肾脏：左侧91例，右侧81例；结石直径1.6～3.9 cm，平均(2.6±0.2)cm。对照组：男患者89例，女患者83例；年龄29～65岁，平均(48.5±2.7)岁；所在肾脏：左侧88例，右侧84例；结石直径：1.5～4.0 cm，平均(2.8±0.3)cm。2组患者的性别比、年龄、患侧、结石直径等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均为单侧肾结石，符合手术适应证；②术前查无手术禁忌证；③无泌尿系梗阻需急诊；④因服抗凝药物致凝血功能异常；⑤对手术方式知情并签署同意书。

1.2.2 排除标准：①肾盂输尿管相接处狭窄；②合并严重心肺功能不全、手术不耐者；③合并妊娠者；④尿常规白细胞2+以上、脓肾者；⑤移植肾结石；⑥非正常因素致手术终止需二次手术者。

1.3 方法 2组均行PCNL，术前做好各项常规查体。全麻状态下手术，持续泵注苯磺顺阿曲库铵1.5 μg·kg-1·min-1，手术室温度控制在22～24℃，湿度40%～60%。

1.3.1 试验组：术中应用自主设计的体位动态调控支架，由主体于固定架组成。其中，主体底座经连接轴、支撑板相连。支撑板则通过角度调节螺杆可实现15°、30°、45°、60°等4个角度调节，另外其上面覆盖一层大小为35 cm×25 cm×3.5 cm的记忆海绵为保护层，并用棉布包裹为外层，配上系带以防应用中移位。然后，在主体底座底部加装可旋转固定架，其可与床旁螺丝相连实现固定。具体应用：麻醉诱导成功后，将两个体位动态调控支架分别置于患者肩胛与腰部下段靠近臀裂两处，固定于手术床旁。肩胛处支架调节成45°，臀部的支架角度依照患者体型按15°～45°调节；取截石斜45°仰卧位，腰背悬空，使手术野得以充分暴露。然后旋转固定支架，让患者身体曲线与支撑面紧贴合。

1.3.2 对照组：用常规骨盆固定架。在麻醉诱导成功后，将患者身体靠近患侧床缘，并和手术床呈45°倾斜，应用骨盆固定架支撑，支撑点在肩胛下方，并用两块大小为20 cm×10 cm×0.8 cm的棉垫。在臀部下方用软枕垫高，使身体纵轴保持在水平线上，尽量减少身体扭曲角度。

1.3.3 体位：2组患者的患侧小腿都放于搁腿板上，小腿中上段和搁腿板充分贴合成水平90°托位，髋关节曲60°，健侧下肢屈膝并放于外展水平床板，用约束带予以固定；腰下垫上垫子将患侧腰部适当抬高，健侧上肢往外展开<90°固定，腰腹部侧面放沙袋以防身体移动。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标：记录患者手术前后的体位摆放用时、创建手术通道用时、术中出血量及手术时间。(2)术后疼痛情况：应用视觉模拟法(VAS)测定术后6、24、72 h全身肌肉疼痛度，0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示剧痛[5]。(3)肩背皮肤受压度：记录术后即刻、术后30 min、术后72 h肩背皮肤受压情况。依照压力性损伤度分期：Ⅰ期，皮肤完整，无指压不褪色红斑；Ⅱ期，部分皮肤缺损；Ⅲ期，皮肤全层缺损；Ⅳ期，全层皮肤、组织缺损[6]。

2 结果

2.1 2组手术前后体位摆放用时比较 研究组术前、术后后体位摆放用时分别为(7.09±1.46)min、(3.98±1.13)min，对照组分别为(9.22±2.39)min、(7.20±2.32)min，2组比较差异均有统计学意义(t值分别为5.199、9.182，P<0.05)。见图1。

图1 2组手术前后体位摆放用时比较

2.2 2组术后全身肌肉疼痛度比较 研究组术后6、24、72 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后不同节点全身肌肉疼痛度评分比较 n=172,分,

2.3 2组手术情况比较 研究组创建手术通道用时、手术时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但是术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术情况比较

2.4 2组术后肩背皮肤受压情况比较 研究组术后即刻25例出现皮肤发红，压之褪色；术后30 min有11例出现皮肤发红，压之褪色；对照组术后即刻141例出现皮肤发红，压之褪色，9例Ⅰ期压力性损伤；术后30 min出现45例皮肤发红，压之褪色，5例Ⅰ期压力性损伤，相比差异有统计学意义(Z值分别为70.655、9.570，P<0.05)；2组术后3 d均恢复正常。

3 讨论

PCNL是临床治疗肾结石首选方案，其中，术中体位摆放被认为是主要的影响因素，在术中患者体位摆放与手术有序安全开展有直接关系[7]。既往PCNL术中应用骨盆固定架，对肾部较好固定并可创造较大操作空间，但仍存在一定不足：(1)术中体位调整较困难，耗时长，且会消耗医护人员较多体力；(2)患者面部、肩背部受压时间长，易增加皮肤损伤发生概率；(3)对高龄、肥胖患者手术耐受性比较差，且术中单个体位会持续较长时间，影响到循环系统功能，并使血液分布改变，引起血压波动，增加手术风险[8,9]。所以，探寻灵活、适用、舒适的术中体位固定支架有着重要意义。

本院基于PCNL的操作需要，自主设计体位动态调控支架，其可实现15°、30°、45°、60°倾斜角度调节，实现体位多角度动态变化。本研究中，研究组患者PCNL术中应用体位动态调控支架，对照组应用常规骨盆固定架，结果表明，研究组手术前后体位摆放用时、创建手术通道用时以及手术时间均少于对照组(P<0.05)，且术后VAS评分低于对照组(P<0.05)，表明术后研究组全身肌肉疼痛度更轻。此外，研究组术后即刻、术后30 min肩背皮肤受压明显轻于对照组(P<0.05)。具体而言，体位动态调控支架的优势体现在：(1)提高手术效率，有利于手术穿刺操作，节省穿刺用时；同时，能够使腰背部适度、合理暴露，有助于减少手术时间。(2)减轻疼痛及预防压疮。体位动态调控支架斜坡面有记忆海绵保护层，能够通过变形来贴合施压面轮廓，为患者身体各种生理弯曲提供科学有效的支撑，确保腰肩部充实而无空隙，减轻术后腰、背等部位的疼痛感，并能够减少皮肤压力性损伤发生[10]。(3)预防周围神经损伤。体位动态调控支架可确保上肢外展不会超过90°，有效保护患者的臂丛神经[11]。

综上所述，为确保PCNL有序有效开展，在术中应用基于手术需要设计的体位动态调控支架，能够根据手术实际情况动态调整体位，可提高手术效率，减少术后并发症发生，值得临床应用。