三药联合治疗风湿性心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭的临床价值

王 冰

（沈阳市红十字会医院心内科，辽宁 沈阳 110000）

RVD是临床心脏内科常见疾病，主要表现为心室急速震颤，具有极大危害性，可累及主动脉瓣中的瓣膜及二、三尖瓣，最终诱发心力衰竭、心律失常，患者病死率较高。若患者一旦合并CHF，则病情呈进行性加重恶化；临床中一般的洋地黄类药物、呋塞米利尿剂治疗效果有限[1]。如何有效控制症状、阻止病情发展，延长患者生存期成为临床研究热点。对此，有研究[2]指出，对RVD合并CHF患者在基础治疗上，使用三联用药治疗效果显著。本研究，对2017年2月至2018年4月我科收治的73例RVD合并CHF患者在基础治疗上联合倍他乐克+缬沙坦胶囊+螺内酯治疗，分析治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集我科2017年2月至2018年4月收治的143例RVD合并CHF患者作为观察对象，所有患者经超声心动图、心脏X线检查确诊，符合WHO关于RVD合并CHF的相关诊断标准；将观察对象按治疗方案差异分为两组，对照组70例、观察组73例。对照组中，男41例、女29例，年龄54～77岁，平均年龄（65.8±3.5）岁，病程1.5～7年，平均病程（4.14±1.56）年。观察组中，男45例，女28例，年龄53～76岁，平均年龄（64.7±3.6）岁，病程1.8～8年，平均病程（4.21±1.60）年。两组一般资料比较（P＞0.05）有可比性，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①入选对象均符合相关诊断标准[3]；②患者年龄≥18岁；③根据美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；④经影像学仪器检查确诊；⑤纳入对象均自愿参与研究。排除标准：①其他心脏疾病者、自身免疫性疾病、内分泌疾病者；②存在药物禁忌证者；③心率（heart rate，HR）＜55次/分，收缩压（systolic pressure，SBP）＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④反复心力衰竭入院者；⑤不愿配合研究者。

1.3 方法 入院后，两组患者给予相关基础治疗，包括：控制心律失常、利尿药（患者水肿症状缓解后停止用药）、口服洋地黄类药物、纠正电解质紊乱、抗感染、吸氧等。在此基础上观察组患者给予倍他乐克+缬沙坦胶囊+螺内酯三联用药，方法：倍他乐克（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391）口服用药，50～100 mg/d，每日2次，根据不同患者适当调整剂量，主张早期用药治疗；缬沙坦胶囊（商品名：代文，北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217）80 mg/d，每日1次，于每日早晨用药；螺内酯（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070）每次20 mg，每日1次。对照组仅接受基础药物治疗，两组均持续治疗12周，然后进行疗效观察。

1.4 观察指标与疗效观察 疗效标准[4]：根据患者心率、心功能、病症、体征等综合评估疗效。显效：经12周治疗后，患者NYHA心功能分级改善≥1级，HR指标恢复正常，且患者体征、病症均完全消失或基本消失；有效：治疗12周后，患者NYHA心功能分级改善1级，测量HR水平恢复正常，体征、病症等明显好转；无效：与治疗前比较，治疗后患者病情、病症、心率、心功能等未出现明显好转，甚至病情加重。统计两组患者药物不良反应情况。测量治疗后，患者（heart rate，HR）、舒张压（diastolic pressure，DBP）、收缩压（systolic pressure）、左心室收缩末期内经（left ventricular end systolic，LVESD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）指标。

1.5 统计学方法 运用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间数据对比以t检验；性别、病例等为计数资料，以%表示、用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后各项指标比较 经12周治疗后，观察组治疗后LVEF高于对照组，HR、SBP、DBP、LVESD、LVEDD均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组疗效比较 观察组73例患者治疗显效35例，有效36例，无效2例，有效率97.26%；对照组70例患者中显效16例，有效39例，无效15例，有效率78.57%，组间差异有显著性（χ2=11.926，P＜0.05）。两组治疗期间均未出现严重药物不良反应情况，治疗安全性良好。

表1 两组患者心绞痛发作情况比较（±s）

表1 两组患者心绞痛发作情况比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

3 讨论

RVD是临床常见心脏内科疾病，CHF是导致RVD患者死亡的主要因素，同时CHF也是RVD晚期常见并发症[5]。应尽早给予科学治疗，阻止病情进展，提高患者生存率。RVD患者发生CHF时，增强心肌血管紧张素转换活性，相应增强的醛固酮及血管紧张素2（Angiotensin 2，Ang2）使血管内皮细胞、血管平滑肌、心肌等发生一系列病变[5]。

倍他乐克是一种CYP2D6的作用底物，属于2A类β1-受体阻断剂，具有40%～50%生物利用度，用药后1～2 h可达到最大血药浓度，可选择性阻断β1-受体，无部分激动活性；有效抑制交感神经活力，改善机体舒张功能、降低心率，减少心肌细胞耗氧量，逐渐改善心肌功能；对心脏该药物具有一定负性变力性作用，临床用药中应根据患者耐受情况，从小剂量开始逐渐调整用药剂量，减少药物对机体造成的毒性损伤与不良反应[6]。缬沙坦胶囊又称缬沙坦，是一种特异性血管紧张素（AT）Ⅱ受体拮抗剂，其对AngⅡ的AT1受体具有选择性作用，能够有效阻断非ACE途径、ACE途径产生的AngⅡ，进而抑制AngⅡ促增值、促醛固酮分泌、收缩血管等效应，对心肌细胞肥大、心血管平滑肌细胞、组织纤维增生等进行抑制，进而改善心房结构重构，最终减轻心脏负荷、减少水潴留达到治疗目的[7-8]；相比于ACEI等药物缬沙坦抑制AngⅡ完全程度更高，可避免一些药物不良反应。螺内酯是醛固酮的竞争性抑制剂，是传统的利尿剂，其结构与醛固酮类似，可与醛固酮受体竞争性结合。既往临床多用螺内酯治疗心力衰竭。随着人们对螺内酯的重新认知，其在促进心肌重塑中发挥巨大作用；此外，该药物具有极高生物利用度，且血浆蛋白结合率＞90%，用药后药物作用可维持2～3 d，药物作用长效；降低醛固酮作用显著，可逆转心肌纤维化发展，缓解心室重构，达到控制病情目的[9]。有研究指出[10]，小剂量螺内酯对心血管重构具有显著效抑制效果，有助于改善患者远期预后结果，以减少患者病死率。

本次研究结果表明：观察组治疗后LVEF、总有效率高于对照组，HR、DBP、LVESD、LVEDD均低于对照组（P＜0.05）；且两组治疗期间均未出现严重药不良反应。进一步表明三联用药方案治疗RVD合并CHF效果显著，且可稳定患者血流动力学指标，延缓心力衰竭进展。这与金子安等[11]研究结论具有一致性。

综上所述，采用三联用药方案治疗RVD合并CHF患者，可有效改善患者心功能，效果显著，安全性高，值得推广。