活血散结法防治增生性胃息肉胃镜下电切术后复发与癌变的临床研究

王 威，方小美

(1. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2. 天津中医药大学，天津 300193)

胃息肉是指胃黏膜表面形成的隆起性病变，是一种常见的胃部疾病，早期多无临床症状。现代流行病学显示，国外胃息肉内镜检出率为0.6%～1.5%，我国为2%～4%，随着胃镜检查技术完善与普及，有胃内息肉样病变的患者越来越多[1]。胡文聪等[2]一项回顾性研究显示，近15年的胃息肉检出率为4.50%。胃增生性息肉发病率高，是胃息肉的主要类型之一[3]，其伴有不典型增生的发生率为1%～20%,胃息肉伴有局灶癌变的发生率为0.3%～7.1%[4]。临床采用内镜下电切术治疗胃息肉安全有效，但是息肉的复发率依然很高，且胃增生性息肉及腺瘤性息肉有一定的恶变倾向[5]。健胃合剂是天津中医药大学第一附属医院总结多年临床经验用于治疗萎缩性胃炎、胃癌前病变院内制剂，具有软坚散结、活血化瘀、清热解毒功效。本研究观察了该合剂用于胃息肉电切术后对创面愈合、胃组织病理及远期复发情况的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年10月—2018年12月天津中医药大学第一附属医院消化科诊治的增生性胃息肉患者92例，西医症状诊断及胃镜病理诊断参照《实用内科学》[6]，中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[7]并辨证属气滞血瘀型；年龄18～70岁，性别不限。排除病理检查提示其他类型息肉、癌变者；孕妇、哺乳期妇女；具有原发性心血管病变等严重疾病者。将92例患者按随机数字表法随机分成2组:治疗组46例，男22例，女24例；年龄(51.5±8.4)岁；息肉大小(0.48±0.10)cm；息肉位置：胃窦20例，胃体11例，胃底15例。对照组46例，男21例，女25例；年龄(50.59±8.33)岁；息肉大小(0.46±0.12)cm；息肉位置：胃窦18例，胃体10例，胃底18例。2组患者的年龄、性别以及息肉大小、分布部位比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经天津中医药大学第一附属医院伦理委员会审核通过(TYLL2018[K]字020)。

1.2治疗方法 2组患者均行胃镜下电凝切除术，术后立查立位腹平片，予心电监护、禁食水12 h，并予奥美拉唑肠溶片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130093)口服，20 mg/次，1次/d，治疗3 d。3 d后治疗组给予健胃合剂(由三棱、莪术、山慈菇、九香虫、花粉、白花蛇舌草、生麦芽、鸡内金组成，为天津中医药大学第一附属医院院内制剂，由医院提供同一批次药物，津药制字Z20070704号)口服，100 mL/次，1次/d，疗程为3个月。对照组不进行任何药物干预。

1.3观察指标 ①胃镜下胃黏膜创面愈合情况：观察2组患者术后2周胃镜下胃黏膜创面愈合情况，采用畸田隆夫的溃疡病分期法评定创面愈合程度。将溃疡分为活动期(A期)、愈合期(H期)、瘢痕期(S期)3期，每期又分2个阶段，即A1、A2，H1、H2，S1、S2期。从正常到S2期分为6期，评分分别为0，1，2，3，4，5，6分。②组织病理评分：观察2组治疗前及术后3个月后胃黏膜组织病理情况,胃镜复查尽可能原位钳取胃黏膜，将病理分为炎症、萎缩、肠化、异型增生，每种情况根据无、轻、中、重度分别记为0，3，6，9分。③Bcl-2表达情况：采用免疫组化检测2组治疗前及术后3个月后胃息肉病变部位Bcl-2表达情况，Bcl-2蛋白阳性染色为细胞浆着色呈棕黄色,每高倍视野阳性着色细胞占10%以上为阳性表达，最后计算阳性表达率。④安全性指标：2组治疗前及治疗3个月后各检测1次肝功能、肾功能、血尿常规、便常规+隐血。⑤复发情况：随访2组患者胃息肉切除后12个月的复发率。复发标准为胃息肉切除术后胃镜息肉再生。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以中位数(上四分位数，下四分位数)[M(P25,P75)]表示，采用秩和检验;计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组胃镜下胃黏膜创面愈合评分比较 术后2周治疗组和对照组胃镜下胃黏膜创面愈合评分分别为1.00(0,1.00)分和2.00(1.00,3.00)分，治疗组明显低于对照组(P<0.05)。

2.22组组织病理评分比较 与治疗前比较，2组患者术后3个月慢性炎症改善，治疗组慢性炎症、萎缩、肠化、异型增生评分均明显低于治疗前(P均<0.05)；对照组仅慢性炎症评分明显低于治疗前(P<0.05)，其他评分与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组增生性胃息肉电切术患者治疗前后组织病理评分比较[M(P25,P75)，分]

2.32组胃息肉病变部位Bcl-2阳性表达率比较2组术后3个月胃息肉病变部位Bcl-2阳性表达率均降低(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组胃息肉病变部位Bcl-2阳性表达率比较 例(%)

2.42组不良反应发生情况 2组患者治疗期间血尿常规、便常规+隐血、肝肾功能未出现异常，未发生明显不良反应。

2.52组复发率比较 术后12个月，治疗组患者胃息肉的复发率为4.3%(2/46)，明显低于对照组的19.6%(9/46)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

胃息肉已成为一种临床常见病、多发病，病理上将胃息肉分成炎性息肉、增生性息肉、胃底腺息肉以及腺瘤性息肉。Gerada等[8]研究指出增生性和腺瘤性息肉具有发展为胃癌的潜在风险。另一项研究同样表明，胃息肉中增生性与腺瘤性息肉具有恶变倾向，且增生性息肉发生腺癌的风险增高[9]。Imura等[10]研究表明增生性息肉常伴有不典型增生或局灶癌变。另外国外学者研究发现胃增生性息肉最常伴有胃黏膜病变是萎缩[11]，并且伴有胃黏膜萎缩和局部萎缩概率分别为30.8%和19.7%[12]。胃息肉发生、发展机制目前尚不完全清楚,现代研究显示，胃增生性息肉发生可能与胃黏膜的损伤、幽门螺杆菌感染、自身免疫性胃炎等因素有关[13]。中医学将胃息肉归属于“胃痞”“积聚”等范畴，息肉最早记载源于《黄帝内经》，《灵枢·水胀篇》曰：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣；因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”目前认为胃息肉病因病机为肝郁脾虚、气滞痰凝血瘀，形成虚实夹杂之证，而气滞痰凝血瘀是其重要的病理因素，贯穿整个疾病过程，活血散结法成为治疗胃息肉的重要治则。西医目前尚无有效的防治手段，而中医“未病先防”发挥出特色优势。

健胃合剂是在中医“病证结合”“未病先防”理论指导下，结合胃癌前病变“痰气壅结、瘀血阻络”基本病机，总结多年临床经验拟定可有效治疗胃癌前病变的院内制剂，其由三棱、莪术、山慈菇、九香虫、花粉、白花蛇舌草、生麦芽、鸡内金组成。其中三棱、莪术二者相须为君，活血化瘀而通络，《药品化义》描述三棱“专破血中之气，能彻上彻下，有雷厉风行之势，主消老癖癥瘕，结块气胀……”，《本草新编》描述莪术“破气中之血，消瘀血、泻结聚”，二者破气与破血相结合，起到行气化瘀之功。山慈菇、白花蛇舌草清热解毒，软坚散结；花粉清热化痰而散肿，《本草汇言》载其“开郁结”；九香虫温通散滞,行气止痛，一则使全方凉而不遏，一则“久病则血伤入络”，“虫药入络”，起到通络散结之功效，四药合用，清热化痰、通络散结为臣药。生麦芽、鸡内金健脾消积，而助脾胃运化，“治病求本”而为佐使药。全方共奏活血化瘀、软坚散结、清热解毒之功效。

Bcl-2相关蛋白是最早发现的Bcl-2蛋白家族成员之一，它在细胞凋亡的调控中起重要作用[14]。Bcl-2基因为凋亡抑制基因，主要通过促进细胞增殖、减少细胞凋亡来增加肿瘤发生风险[15]。朱玉侠等[16]研究表明，Bcl-2阳性表达率在慢性萎缩性胃炎到胃癌的发展过程中呈上升趋势，说明Bcl-2表达可能是胃癌发生、发展中早期指标。

本研究显示，治疗组创面愈合评分及慢性炎症、萎缩、肠化、异型增生病理评分和胃息肉切除部位Bcl-2表达阳性率均明显低于对照组，复发率也明显低于对照组。提示活血散结法代表方健胃合剂可以促进增生性胃息肉胃镜下电切术后创面的愈合，减少其复发，并可能通过减少Bcl-2的表达减低其癌前病变程度，其对增生性息肉及其癌前病变的防治具有积极意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。