脑出血患者的预后与其合并脑小血管病严重程度的相关性研究

赵日光，赵 琨，雷 东，赵 娜，苏红军

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

脑小血管病是一种常见的慢性脑血管疾病。此病主要累及脑动脉深穿支、小静脉及毛细血管等脑小血管，严重时会引起血管壁损伤、微小动脉瘤形成或血管内淀粉样物质沉淀，导致局部脑小血管发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分渗出及微出血，还可破坏深穿支动脉引起自发性颅内出血[1]。临床上多通过进行头颅CT 检查观察脑白质稀疏和脑萎缩的程度来评估脑小血管病的严重程度。唐若楠、韩倩等[2-3]研究指出，脑白质稀疏的程度是临床上评估脑小血管病严重程度最常用的指标，脑白质稀疏的程度会随着人年龄的增长和血压的升高而逐步加重。有报道称，不同程度的脑小血管病与缺血性脑出血（脑梗死）和出血性脑卒中（脑出血）患者的预后具有一定相关性。目前的诸多研究显示，脑小血管病可影响脑卒中患者神经功能的重塑，阻碍其神经网络的重建[4-5]。已有研究证实，缺血性脑卒中患者脑白质稀疏的程度与其神经功能恢复的情况具有一定的相关性[6]。但关于出血性脑卒中患者脑白质稀疏的程度与其神经功能恢复情况相关性的研究较少[7]。本文主要是研究脑出血患者的预后与其合并脑小血管病严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2016 年1 月至2019 年7 月期间天津市宝坻区人民医院收治的235 例脑出血合并脑小血管病患者作为研究对象。其病情均符合脑出血（自发性脑出血）合并脑小血管病的诊断标准，均经影像学检查得到确诊，且其病历资料均完整。其中，排除年龄＜18 岁、存在脑血管畸形、脑动脉瘤、颅内肿瘤性出血、脑室出血或严重脑积水的患者，排除脑梗死后并发脑出血、由药物和血管炎引起的脑出血、出现大脑中线结构移位、病历资料缺失或随访脱落的患者。将其中59 例预后良好（即神经功能恢复良好）患者设为对照组，将其中176 例预后不良（即神经功能恢复不良）患者设为观察组。

1.2 脑出血患者神经功能恢复情况的判定标准

采用改良Rankin 量表（mRS）评估本研究中脑出血患者神经功能的恢复情况。mRS 的评分为0 ～6 分。患者的mRS评分为0 分，表示其无任何症状；其mRS 评分为1 分，表示其虽然有一些症状但无明显的功能障碍，能完成所有的日常活动；其mRS 评分为2 分，表示其存在轻度残疾，不能完成患病前的所有活动，但其不需要他人的帮助，能自己照顾自己；其mRS 评分为3 分，表示其存在中度残疾，日常生活需要他人帮助，但行走时不需要他人帮助；其mRS评分为4 分，表示其存在重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能生活；其mRS 评分为5 分，表示其存在严重残疾，大小便失禁，需要长期卧床及接受持续性护理；其mRS评分为6 分，表示其死亡。出院时患者的mRS 评分为0 ～2分，表示其神经功能恢复良好；出院时其mRS 评分为3 ～5分，表示其神经功能恢复良好。出院后3 个月患者mRS 评分的差值为0 或正值，表示其神经功能恢复良好；出院后3个月患者mRS 评分的差值为负值，表示其神经功能恢复不良。mRS 评分的差值=（出院时的mRS 评分- 出院后3 个月mRS 评分的差值）。

1.3 脑小血管病严重程度的判定标准

通过进行头颅CT 检查观察脑白质稀疏和脑萎缩的程度来评估本研究中患者脑小血管病的严重程度[8]。对患者进行CT 检查后，用计算机辅助定量分析技术对CT 图像和数据进行分析，评估患者脑出血对侧大脑半球侧脑室周围白质稀疏的程度，并根据评估结果将其脑白质稀疏的程度分为0 级～4 级。0 级：患者的脑白质正常，无稀疏。1 级：患者的脑白质稀疏仅局限于一侧侧脑室周围。2 级：患者的脑白质稀疏从一侧侧脑室周围扩展到皮层下。3 级：患者的脑白质稀疏局限于两侧侧脑室周围。4 级：患者的脑白质稀疏从两侧侧脑室周围扩展到皮层下。对患者进行CT 检查，通过观察其脑出血对侧大脑半球额叶、颞叶、顶叶和枕叶的萎缩情况评估其脑萎缩的程度，每个脑叶区无萎缩记0 分，有萎缩记1 分。根据各脑叶萎缩的情况将其脑萎缩的程度分为0 级～4 级。0 级：患者上述四个脑叶均未发生萎缩。1 级：患者上述四个脑叶中有一个脑叶发生萎缩。2 级：患者上述四个脑叶中有两个脑叶发生萎缩。3 级：患者上述四个脑叶中有三个脑叶发生萎缩。4 级：患者上述四个脑叶全部发生萎缩。

1.4 研究方法

对两组患者的病历资料进行对比分析，总结其预后（即神经功能恢复的情况）与其合并脑小血管病严重程度的相关性。患者的病历资料包括其性别、年龄、入院时的血压（包括收缩压和舒张压）、入院时格拉斯哥昏迷评分法（GCS）的评分、脑出血的部位、血肿的体积、住院的时间、既往是否服用过抗血小板聚集药物、是否合并有高血压、糖尿病或阿尔茨海默病、有无脑卒中病史、是否吸烟和饮酒及其脑白质稀疏分级和脑萎缩分级。对相关资料进行Logistic回归分析，总结脑出血患者的预后与其合并脑小血管病严重程度的相关性。

1.5 统计学方法

用SPSS 18.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验。对计量资料进行正态性检验，若检验结果符合正态分布，用均数± 标准差（±s）表示，用t 检验；若检验结果不符合正态分布，用中位数（四分位数间距）表示，用t 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标的比较

与对照组患者相比，观察组患者的年龄和血肿的体积均更大，其入院时的GCS 评分更低，其住院的时间更长，其中合并有高血压、糖尿病及阿尔茨海默病、有脑卒中病史、基底节区出血、脑白质稀疏分级为1 级、3 级和4 级及脑萎缩分级为3 级和4 级患者的占比均更高，其中发病前mRS评分≤2 分患者的占比更低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组患者中男性患者、吸烟患者、饮酒患者及既往服用过抗血小板聚集药物患者的占比相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者的收缩压及舒张压相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。详见表1。

2.2 出院时脑出血患者的预后与其合并脑小血管病严重程度的相关性

在多因素分析中建立二元logistic 回归模型，以出院时神经功能恢复不良（即mRS 评分的差值为负值）为因变量，以脑小血管病的严重程度（即脑白质稀疏分级和脑萎缩分级）为自变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示，脑出血患者脑白质稀疏分级为1 级（OR 为1.54，95%CI 为1.19 ～2.13，P 值为0.003）、3 级（OR 为1.46，95%CI 为1.06 ～1.93，P 值为0.037）、4 级（OR 为1.76，95%CI 为1.25 ～2.83，P 值为0.003）及脑萎缩分级为4 级（OR 为2.35，95%CI 为1.39 ～3.56，P 值为0.018）与其出院时神经功能恢复不良呈独立相关。详见表2。

表1 两组患者各项临床指标的比较

表2 出院时脑出血患者的预后与其合并脑小血管病严重程度的相关性

2.3 出院3 个月后脑出血患者的预后与其合并脑小血管病严重程度的相关性

在多因素分析中建立二元logistic 回归模型，以出院3个月后神经功能恢复不良（即mRS 评分的差值为负值）为因变量，以脑小血管病的严重程度（即脑白质稀疏分级和脑萎缩分级）为自变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示，脑出血患者脑萎缩为4 级〔β 值为（-0.26±0.126），P 值为0.032〕与其出院3 个月后神经功能恢复不良呈独立相关。

3 讨论

脑出血与脑小血管病存在共同的病因，二者常同时发生。本研究的结果显示，与对照组患者相比，观察组患者中脑白质稀疏分级为1 级、3 级和4 级患者的占比及脑萎缩分级为3 级和4 级患者的占比均更高，P ＜0.05。这说明，脑出血患者合并有中重度的脑白质稀疏和脑萎缩（即中重度脑小血管病）可能导致其预后不良。临床研究发现，脑神经网络重建是脑卒中患者神经功能得以恢复的机制之一，而脑小血管病所导致的脑白质稀疏可能会阻止神经网络的重建，该机制可能是导致脑卒中患者预后不良的主要原因之一[9]。虽然本研究的结果显示脑白质稀疏分级为1 级、3级和4 级与脑出血患者出院3 个月后神经功能恢复不良未呈独立相关（究其原因可能是脑出血患者脑白质稀疏的病理生理改变早于其大脑的影像学改变，在其脑CT 图像上未发现白质稀疏的脑区亦存在脑小血管病），但在调整患者的年龄因素后可知，脑出血患者脑白质稀疏的程度与其预后呈独立相关。脑出血患者脑白质稀疏的程度可反映其大脑的易损性。有报道称，用脑白质稀疏的程度联合年龄、发病期间的神经功能评分、脑血肿的程度能较为准确地评估脑出血患者的远期预后[10]。脑萎缩的程度并不是评估脑小血管病的核心指标[2]。但临床上认为，脑萎缩是脑小血管病所致脑白质损伤的表现，故临床上常用脑萎缩作为评价脑小血管病进展的指标。关于脑白质稀疏严重会对卒脑中患者的预后造成不良影响，已有相关的报道。但脑萎缩和脑卒中患者预后的关系尚存在一些争论。一些研究认为，轻度脑萎缩可能为脑卒中患者颅内容积的代偿提供更大空间，有利于减轻其脑血肿占位效应所导致的脑损伤，减轻其脑血肿和脑水肿对脑白质纤维束的破坏，有助于预防其颅内压升高，降低其脑疝的发生率[11]。但也有研究认为，严重的脑萎缩（4 级脑萎缩）会导致脑卒中患者预后不良。这说明，脑卒中患者发生脑萎缩虽然能在一定程度上起到保护其神经功能的作用，但严重脑萎缩所导致的神经功能退化会抵消脑萎缩为颅内压代偿所产生的保护作用。

本研究存在一些局限，如采用mRS 仅能粗略地评估脑出血患者的神经功能，而采用更为精细的神经功能评定量表对患者进行评估的结果可能更为准确；通过进行CT 检查来评估脑白质稀疏和脑萎缩的程度可能将其他疾病引起的脑白质稀疏、脑萎缩错误地纳入进来，通过更为先进的影像学智能评估系统可能更适合研究脑小血管病是如何影响脑卒中患者脑功能重塑及神经网络重建的[12-13]；本研究只在2 个时间节点对患者的神经功能进行评估，不排除其在发病3 个月后神经功能仍会改善；患者在入组时可能存在病例选择偏倚的情况，入组时排除了严重脑积水患者和脑中线移位患者，因此本结果并不适用于严重脑出血患者。

综上所述，脑出血患者的预后与其合并脑小血管病的严重程度呈独立相关。