作业疗法对分娩性臂丛神经损伤患儿上肢功能的改善作用观察

李逸清，李凤岩，李贺，张晨，徐晓萌，吕忠礼

国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045

分娩性臂丛神经损伤即产瘫，是由于胎儿在分娩过程中因各种原因致头肩产生分离作用而引起的臂丛神经牵拉性损伤。臂丛神经由C5～C8、T1 的神经根前支组成，主要支配上肢、肩部、胸背部的感觉和运动。分娩性臂丛神经损伤的发病率为0.16‰～4‰［1］。分娩性臂丛神经损伤所导致的上肢功能障碍会限制儿童日常生活能力和社交活动［2］。临床上一般采用保守治疗或手术治疗的方法以改善关节活动范围、增加肌力和提高功能［3］。无论是否手术，患儿均需进行康复治疗，才能更好恢复肢体功能［4］。作业疗法是保守康复治疗方法之一，可改善神经功能障碍患者的上肢功能［5］，但大部分作业疗法是针对脑瘫或者发育落后患者，在对于分娩性臂丛神经损伤患者的上肢功能康复中应用效果的研究较少。本研究观察了作业疗法在分娩性臂丛神经损伤患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年8 月-2019 年8 月在首都医科大学附属北京儿童医院康复科治疗的分娩性臂丛神经损伤患儿30 例，均符合《臂丛神经损伤临床诊疗与康复》诊断标准。纳入标准：年龄6 个月～4 岁；单侧臂丛神经损伤；病情稳定，治疗过程中依从性良好；家长或监护人自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并上肢骨关节损伤、上肢关节骨性畸形；其他原因所致上肢运动障碍；双侧臂丛神经损伤；精神疾病患儿；中途选择分娩性臂丛神经损伤手术。用随机数字表法将入选患者分为观察组15例与对照组15例。观察组男7例、女8例，月龄（12.33±6.06）月，损伤部位在左侧6 例、右侧9 例，Tassin 分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为1、6、5、3 例。对照组男8 例、女7 例，月龄（10.40±4.95）月，损伤部位在左侧7例、右侧8例，Tassin分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为1、5、5、4 例。两组年龄、性别、损伤部位、臂丛神经损伤类型等差异均无统计学意义（P 均>0.05）。

1.2 作业疗法 对照组进行常规康复治疗，包括针灸、按摩等传统康复疗法，以及电疗、蜡疗、水疗等物理因子治疗。观察组在常规的康复治疗基础上结合作业疗法。在康复训练之前，采用ICF 模式对患者的身体结构和功能、活动、参与、个人因素及环境因素进行评价，确定患者的治疗目标，并指定康复治疗计划，5天/周。

作业疗法详细步骤：在早期，对患儿进行肩、肘、腕、手的全范围被动活动。待患者肌力达到2级时，方可从被动活动训练逐渐过度到主动—辅助活动训练，该阶段主要目的是矫正畸形，增强肌力，建立协调运动模式。当肌力大于三级时可进行主动活动训练。该阶段应把恢复功能，提高生活质量作为主要目的。训练时注意患儿的自主性，可适当利用稍具挑战性的游戏，从而更优效地改善和恢复肌肉功能和神经协调功能。

1.3 临床效果评价指标及评价方法、标准 治疗前、治疗后6 个月和治疗后12 个月均由同一名不知分组情况的康复治疗师对患者进行临床评估。①临床疗效：评定参照文献［6］：痊愈为肌力、肌萎缩完全恢复正常，上肢及手功能完全正常，症状、体征完全消失。显效为肌力、肌萎缩明显改善，上肢及手功能基本正常，症状、体征基本消失。有效为肌力提高1级以上，肌肉萎缩有所改善，上肢及手功能活动有改善。无效为肌力、肌肉萎缩及上肢、手的功能均无改善。②肩关节、肘关节、手功能：Mallet 肩关节功能评定评估患者肩关节功能，包括肩关节外展、外旋、手触头、手触背和手触口。综合评价：优：13～15分；良：11～12分；中：9～10分；可：7～8分；差：5～6分。Gilbert 肘关节功能评定评估患者肘关节功能，包括屈肘、伸肘和伸肘受限三大部分。综合评价：优：5 分；良：4 分；中：3 分；可：2 分；差：1 分。Rai‑mondi手功能评定评估患者手功能，分为0～5分，分数越高，手功能则越好。③臂丛神经损伤功能障碍程度：分娩性臂丛神经损伤功能障碍评估表（OB‑PIF）评估患者综合病情，包括基础动作（肩关节屈曲、肩关节水平外展、肘伸展、肘屈曲、前臂旋前旋后）、手部功能（腕背伸、腕掌屈、集团屈曲、集团伸展、勾状抓握、球状抓握、对捏、侧捏、拇指分别与其余四指对指）、协调性（手触头后部、肩屈曲90°，肘伸直，前臂旋前旋后、手触腰椎、鼓掌、扔球、腕环形运动）3 大类共20 小项。评分标准为：0分，不能完成；1分，完成不充分（较差）；2分，完成不充分（较好）；3分，完成充分；N，动作未发育出。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。对数据进行正态分布和方差齐性检验，计量资料采用表示，比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组痊愈3 例，显效10 例，有效2 例，无效0 例；对照组痊愈1 例，显效5例，有效9 例，无效0 例。两组临床疗效比较，Z＝-2.51，P＝0.021。

2.2 两组不同时间点肩关节、肘关节、手功能评分比较 治疗前两组Mallet 肩关节功能评分、Gilbert肘关节功能评分、Raimondi 手功能评分比较，P 均>0.05。治疗后6 个月，两组Mallet 肩关节功能评分、Gilbert肘关节功能评分和Raimondi手功能评分均较治疗前提高（P 均<0.01）。治疗后12 个月，对照组Mallet 肩关节功能评分和Gilbert 肘关节功能评分均较治疗后6 个月提高（P 均<0.01）；观察组患者Mal‑let 肩关节功能评分、Gilbert 肘关节功能评分和Rai‑mondi 手功能评分均较治疗后6 个月提高（P 均<0.01）。观察组Mallet 肩关节功能评分较对照组高（P<0.05）。两组Mallet 肩关节功能评分、Gilbert 肘关节功能评分和Raimondi 手功能评分时间主效应有显著性意义（P<0.05），评分会随时间的变化而变化，但交互效应无显著性意义（P>0.05），分组因素与时间因素均不存在交互作用（具体数据见表1）。

表1 两组治疗前后Mallet肩关节功能、Gilbert肘关节功能和Raimondi手功能评分（分）

表1 两组治疗前后Mallet肩关节功能、Gilbert肘关节功能和Raimondi手功能评分（分）

组别n Mallet肩关节功能评分Gilbert肘关节功能评分Raimondi手功能评分观察组治疗前治疗后6个月治疗后12个月对照组治疗前治疗后6个月治疗后12个月15 3.20±3.80 6.67±3.99 6.53±2.59 2.60±1.12 3.87±1.06 4.33±1.29 3.00±0.76 3.87±0.83 4.33±0.62 15 2.47±2.77 4.60±2.97 6.53±2.59 2.27±1.33 3.20±0.94 3.60±0.99 2.67±1.40 3.53±1.25 3.80±1.01

2.3 两组不同时间分娩性臂丛神经损伤功能障碍评分比较 治疗前两组基础动作、手部功能、协调性和总分比较，P 均>0.05。两组治疗前及治疗6 个月基础动作、手部功能、协调性和总分比较，P 均<0.01。治疗后6、12 个月，两组基础动作、手部功能、协调性和总分比较，P 均<0.01。治疗后6、12 个月，观察组、对照组基础动作评分、总分比较，P 均<0.05。两组基础动作、手部功能、协调性和总分时间主效应有统计学意义（P<0.05）；两组基础动作、手部功能和总分交互效应有统计学意义（P<0.05），分组因素与时间因素均存在交互作用。但两组协调性交互效应无统计学意义（P>0.05），分组因素与时间因素不存在交互作用，见表2。

3 讨论

作业疗法是应用有目的的、经过选择的作业活动，对由于身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾，以致不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗和训练的过程，是一种康复治疗方法。作业疗法不仅关注患者的功能恢复，促进患者的最佳活动能力，也关注患者的整体健康，提升对日常生活、社会交往的参与能力，从而达到改善其康复状况并防止残疾加重和功能丧失的目的。研究表明，通过积极的康复训练有利于分娩性臂丛神经损伤患者重新获得一些功能性活动的能力，并提高患者生活质量［7］。

表2 两组治疗前后分娩性臂丛神经损伤功能障碍评分(分，)

表2 两组治疗前后分娩性臂丛神经损伤功能障碍评分(分，)

组别观察组治疗前治疗后6个月治疗后12个月对照组治疗前治疗后6个月治疗后12个月n 基础动作手部功能协调性总分15 4.93±3.30 9.27±2.79 10.60±2.32 11.33±3.52 17.80±5.43 20.53±4.55 2.67±3.60 5.00±3.55 8.13±3.85 18.93±8.60 32.07±8.22 39.27±9.26 15 4.20±2.70 6.47±2.39 8.60±2.29 10.80±7.27 14.07±6.88 17.00±6.20 1.47±2.17 3.33±2.61 6.07±3.24 16.47±11.38 23.87±10.99 31.67±10.64

阮永红［7］观察了119 例分娩性臂丛神经损伤治疗的临床效果，发现采用电针为主，配合穴位电疗、早期鼠神经生长因子注射及功能训练等方法综合治疗婴幼儿臂丛神经损伤疗效确切，总有效率100%。钟丽霞［8］在分娩性臂丛神经损伤的早期采用患肢综合康复疗法治疗也获得了较好疗效。本研究发现，治疗后6个月分娩性臂丛神经损伤患儿的各项评分均比治疗前有明显改善，治疗后12 个月除对照组Raimondi 手功能外均比治疗后6 个月有明显改善。进一步证实了康复治疗有利于分娩性臂丛神经损伤患者的康复。由于手部位于大脑皮层的投射区域相对较大，手及手指的精细操作和协调配合极具复杂性，使得其恢复较身体其他部分更为困难［9］，这可能是对照组的Raimondi 手功能在治疗后12 个月恢复效果不明显的原因之一。Raimondi手功能的分级相对笼统，不如臂丛神经损伤功能障碍评估中手部功能评分细致全面，从臂丛神经损伤功能障碍评估中手部功能评分来看治疗后患者的手部功能还是有所改善的。

本研究中观察组在分娩性臂丛神经损伤功能障碍评估中的基础动作和总分明显优于对照组，在治疗后12个月观察组的Mallet肩关节功能评分优于对照组。说明在常规康复治疗的基础上增加作业疗法能更好地促进分娩性臂丛神经损伤患者上肢功能恢复。引起肌肉骨骼运动的先导是手脑感知［10］。既往对大脑可塑性的康复研究上，作业疗法干预手段可促进脑功能重组。我们提倡在作业疗法中采用多角度精准康复手段，例如Rood 疗法，强制性使用患手运动疗法、任务导向性训练、多通道感知觉刺激反馈训练等。尽管有些方法多用于脑卒中后的成人和脑瘫儿童，但这些技术若应用在臂丛神经损伤的患儿中，也可以最大程度地改善上肢功能。EREN 等［11］发现改良的强制性使用患手运动疗法可促进围产期臂丛神经麻痹患儿上肢功能改善。本研究还显示，治疗后患者上肢功能进步的幅度随时间的推移呈下降趋势，提示应早期进行康复治疗。

综上所述，作业疗法对于分娩性臂丛神经损伤患者上肢功能的恢复有效。本研究仍存在样本量过小，评价手段不精确等不足，在今后的研究中可增加定量研究，为临床提供科学可靠的依据。