浅谈准妈妈用药

□天津医科大学总医院副主任药师韩莹

专栏寄语

世界上本没有墙，当隔阂出现，就有了墙的样子；医患之间本没有矛盾，当患者没能理解大夫的话，难免就会有误解。让患者自己翻看指南、教材，自学医药成家，不现实；指望医生在诊桌边花数分钟时间，就能让患者理解医学原本的样子，亦不可能。何不尝试换一个描述的方式，换一种讲述的语气，从疾病、用药的小知识入手，更贴近生活，更像是聊天，会不会有另外一种效果呢？白居易作诗，曰“问曰解否？妪曰解，则录之；不解，则易之”。为了能多读懂一点医生的话，小侃一下亦无妨。不贩卖焦虑，不故弄玄虚，只为打开隔阂，尽一点小力量。

先来回顾一下历史，有关“准妈妈用药”的严重事件。

一、反应停（沙利度胺）事件

20世纪60年代初，德、加、日、欧洲、澳洲等17国妇女孕早期使用反应停治疗妊娠剧吐，导致畸胎。“海豹”胎儿长骨缺损，无臂和腿，其中德国6000例，日本1000例。

这个案例是惨痛的，很多问题，很多教训。挑两点来说一说。

1.这个药物在上市前，也曾经做过动物实验，当时用的是白鼠，没有观察到有致畸作用。但是，很显然，选择白鼠作为实验动物模型是错误的。

2.事后的流行病学调查发现，使用的孕龄不同，导致致畸结果不同。在怀孕7周前服用反应停，有致畸作用；7周之后，致畸作用大大下降。当然了，对于有致畸作用的不同药物来说，窗口期不尽相同。

二、孕激素事件

1950年美国霍普金斯大学医院妇产科、内分泌科、儿科发现不少女婴、女童外生殖器男性化，医生以为是阴阳人，直到青春期时女性特征明显，手术探查发现，内分泌系统为女性。经调查发现600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素保胎（主要是炔诺酮）。

三、己烯雌酚（DES）事件

20世纪60年代，用DES预防“妊娠毒血症”的孕妇，其女儿在青春期可能会出现阴道腺癌。

四、药物性耳聋

20世纪90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达180万人，其中药物致聋占60%，约100万人，并每年以2～4万增加，原因主要是抗菌药物致聋，这其中氨基糖苷类抗菌药物占80%（包括庆大霉素、卡那霉素等）。

五、妊娠期用药安全性分级

现在国际上通常采用的标准，是参照美国食品级药物管理局（FDA）的标准，将药物在孕期应用的安全性分类为A级、B级、C级、D级、X级。

这其中，A级是最安全的，依次往后，至X级是禁止使用的。

美国食品及药物管理局对孕期用药安全等级的划分：

A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。

B级：在动物繁殖性研究中，未见到对胎儿的影响，且并未进行孕妇的对照研究；或在动物繁殖性研究中表现有不良反应，这些不良反应并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性的证据）。

C级：在动物的研究证明它有对胎儿的不良反应（致畸或杀死胚胎），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地研究。本类药物只有在权衡了对妊娠期妇女的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。

D级：有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如妊娠期妇女受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用它，如应用其他药物虽然安全但无效）。

X级：在动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人，或在人及在动物，是有危害性的。在孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。药物对胎儿可能产生不良反应，但是在胎儿不同时期，产生的后果有不同。

六、谨慎用药

大多数老百姓，是记不清具体哪个药物，属于哪个级别。

于是，不可避免可能会出现这样一种情况：我吃药了，吃的药很可能有致畸性，然后发现自己怀孕了，这样的孩子，能不能要？

我们先来看一看，在受精后的2个月内，受精卵或胚胎对致畸性药物的敏感程度，是怎么样的。

受精后第1周：受精卵尚未种植于子宫内膜，一般不受孕妇用药的影响。

受精后第2周：细胞尚未进一步定向分化，如少量细胞受损害，可以由细胞分裂补偿；如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡，因而不会出现致畸现象。也就是说要不就是致命的——不能着床或者自然流产，要不就是没有影响（“全或无”理论）。

受精后第2周，按照月经周期来算，是应该来月经的日子，也常常是发现自己怀孕的日子。

换句话说，在该来月经时没有来月经，发现原来是有喜了。在这之前吃的药物，要么会造成自然流产，要么就不会对宝宝留下影响。不需要因为之前吃药了而担心，甚至为此去做流产手术。

受精后3～8周：这一时期是胚胎器官发生的重要阶段，各器官的萌芽都在这一阶段内充分发育，最易受药物和外界环境的影响而产生形态上的异常，称为“致畸高度敏感期”。

此期用药必须谨慎，安全性大的药物也要在不影响治疗效果的情况下选择小剂量，而安全性小、有致畸不良反应的药物不能用。

在受精8周以后，药物对胚胎或受精卵的致畸影响敏感度会有所降低。但是，不等于是完全没有致畸性。

小结：①孕期可用可不用的药物尽量少用，尤其是在妊娠期的前3个月；②必须用药时，应选用有效且对胎儿比较安全的药物；③能用单药，就避免联合用药；④能用结论比较肯定的药物，就避免用尚未肯定对胎儿是否有不良影响的新药；⑤严格掌握用药剂量，尽量选择最低剂量，并及时停药；⑥使用对胎儿有影响的药物时，要进行风险评估，权衡利弊；⑦对于使用有明确证据可能对孕产妇造成损害的药物，要与患者充分进行沟通，充分保障患者的选择权和知情权。

准妈妈用药遵循的原则：①最小毒副作用；②最小有效剂量；③最短有效疗程；④避免联合用药；⑤避免使用新药；⑥加强用药指导；⑦患者知情同意；⑧监测不良反应。

祝天下所有的妈妈，还有准妈妈们，幸福，安康！