肱骨近端粉碎性骨折切开复位异体腓骨支撑锁定钢板固定术后感染1例

陈善创，黄永铨，刘子桃，刘启宇，江 涛

(广州中医药大学第二附属医院大学城骨科，广州 510006)

肱骨近端粉碎性骨折切开复位异体腓骨支撑锁定钢板螺钉内固定术是近年研究热点之一，关于该术式术后感染的报道较少。广州中医药大学第二附属医院大学城骨科2019年收治1例肱骨近端粉碎性骨折行切开复位异体腓骨支撑锁定钢板内固定术后感染患者，后期行清创后载万古霉素硫酸钙填塞，获得良好疗效。

临床资料

患者男性，45岁，因“跌倒致右肩部疼痛，活动受限17h”于2019年6月25日收入院，既往强直性脊柱炎病史，青霉素过敏史。诊断为肱骨近端粉碎性骨折。于6月27日行肱骨近端骨折切开复位+异体腓骨支撑+锁定钢板(PHILOS钢板，DePuy Synthes公司)螺钉内固定术。术后复查X线片示内固定良好(图1a、b)。术后2周，局部伤口出现淡黄色渗液，无发热恶寒等症状，取分泌物送培养为阴性，予定期换药、口服克林霉素对症处理，伤口渗液反复。7月18日入院，查白细胞(WBC):9.88×109/L,血沉(ESR):46mm/L,超敏C-反应蛋白(HsCRP):15mg/L，降钙素原<0.02ng/mL。仍考虑感染可能，于入院当天予切开探查，沿窦口分离至钢板，反复清创后缝合，留置引流管。术中取分泌物及术区多个标本送培养，结果示：贪婪丙酸杆菌。抗生素予改为左氧氟沙星静脉给药，3周后改为口服乳酸左氧氟沙星片0.2g，每天2次，伤口仍反复渗液形成窦口(图1c)。经与患者沟通后，予定期换药为主，指导患者行右肩关节功能锻炼。术后6个月复查影像学示骨折愈合(图1d～f)，于12月24日行手术拆除钢板，术中见窦道与钢板相通，钢板及髓腔内大量坏死组织及脓性分泌物，肱骨近端骨折愈合良好，反复清创,于原放置钢板处予凿开10cm×1cm大小的骨槽(图1g)，髓腔内大量坏死组织及脓性分泌物，诊断考虑慢性骨髓炎，予取出异体腓骨，见异体腓骨大部分吸收(图1h)，反复清创刮除死骨、坏死组织后，大量生理盐水、过氧化氢、安多福反复冲洗后再次生理盐水。予植入载抗生素硫酸钙[万古霉素和硫酸钙(美国Wright公司)按每5mL硫酸钙加1g万古霉素的比例调匀混合，专用模具制成黄豆大小的颗粒状物]，见缺损处填充良好，放置引流后关闭术口。术中取不同位置5个标本送培养，其中4个标本培养仍为贪婪丙酸杆菌。术后继续静脉应用抗生素3周后改口服抗生素2个月，术后复查X线片示硫酸钙充盈良好(图1i)，继续指导患者行肩关节功能锻炼。经随访，患者术后未再出现肿胀渗出。术后1个月X线片可见硫酸钙部分吸收，末次随访为术后3个月，骨折愈合良好，硫酸钙已吸收,术口愈合良好(图1j～l)，ESR、HsCRP、降钙素原、血钙正常，肩关节功能恢复可，肩关节Constant-Murley评分82分。

讨 论

本例患者肱骨近端骨折，Neer分型为两部分骨折，内收移位，内侧支撑不足，故选择应用异体腓骨支撑锁定钢板固定术式。目前的研究未发现该术式术后发生显著感染，少量文献报道应用同种异体腓骨可能产生免疫排异[1]。部分合并伤口感染[2-3]，一般通过换药及应用抗生素即可愈合。本例患者证实为贪婪丙酸杆菌感染。

Masquelet技术治疗骨感染疗效被很多学者认可[4-5]。而肱骨近端骨折术后早期感染，骨折未愈合，若拆除内固定，则骨折易出现移位，目前暂无令人满意的跨肩关节外固定架，予夹板/石膏/悬吊制动非手术治疗易出现患者痛苦较大、肩关节粘连、感染难以控制、局部骨质疏松等并发症。所以笔者在处理本患者早期感染时采取较保守的清创，而未拆除内固定。

能否彻底清除感染及坏死组织是骨髓炎手术能否取得成功的关键。笔者认为，术前的影像学检查对于术中清创只能作为参考，术中需根据经验将脓液、缺血坏死的软组织或死骨清除，对于钉道、涉及的髓腔也要彻底清创。然而，单纯清创难以将细菌清除彻底，且清创后局部易遗留空腔，故清创后，局部需予载抗生素的材料填塞，使抗生素缓慢释放，所用的材料与天然骨性能相似且不需二次手术取出成为人们关注的焦点。硫酸钙具有以上优点而被越来越多地应用于骨髓炎或骨缺损的治疗。万古霉素能有效杀灭革兰阳性菌，是治疗开放性伤口和深部感染的常用药[6]。

本例患者肱骨近端骨折术后出现贪婪丙酸杆菌感染，早期予换药等对症处理，继续指导肩关节功能锻炼，待骨折愈合后，再予拆除内固定装置，反复清创后予载万古霉素硫酸钙植入，最终获得肱骨近端骨性愈合及良好的肩关节功能。本病例临床上较少见，且随访时间较短，仍需要更大的样本量和更长期的随访观察以明确疗效。

图1 a.术前X线片示肱骨近端粉碎性骨折； b.术后X线片示骨折对位良好； c.术后2周起出现反复渗液，形成窦道;d～f.术后6个月X线片及CT示骨折愈合良好； g.术中开骨槽;h.术中取出异体腓骨见大部分吸收;i.术后X线片见硫酸钙充盈良好； j.术后1个月X线片示硫酸钙部分吸收； k.术后3个月X线片示硫酸钙全部吸收； l.术后3个月术口外观