单边外固定架联合皮肤弹性牵张术治疗胫腓骨GustiloⅢA型骨折的效果

胡兴峰,季 亮,李青松

(贵阳市第四人民医院创伤骨科，贵阳 550001)

胫腓骨开放性骨折是创伤骨科常见的损伤，其中GustiloⅢA型骨折一般由于创面皮肤缺损无法直接缝合，肌腱、骨等组织外露，常需要行各种游离皮瓣、带蒂皮瓣或植皮等手术修复，这些方式存在创伤较大、供区损伤、修复区域感觉功能障碍等弊端，大多皮瓣修复后局部臃肿等影响患肢功能。笔者回顾性分析贵阳市第四人民医院创伤骨科2017年3月—2019年12月应用单边外固定架联合皮肤弹性牵张术治疗胫腓骨GustiloⅢA型骨折，疗效满意。

临床资料

1 一般资料纳入标准：(1)胫腓骨骨折按Gustilo分型为ⅢA型骨折； (2)自愿选择并接受单边外固定架联合皮肤弹性牵张术治疗。排除标准：(1)多发伤合并其他脏器严重损伤需要手术治疗； (2)不能有效定期随访或者不能配合治疗。

本组16例胫腓骨开放性骨折患者，男性13例，女性3例； 年龄34～59岁，平均42.2岁。致伤原因：道路交通伤10例，重物压砸伤5例，高处坠落伤1例； 按Gustilo分型均为ⅢA型骨折，皮肤缺损面积3.0cm×7.0cm～6.0cm×20.0cm。术中16例患者胫骨骨折均急诊行单边外固定架固定，其中单纯胫骨干骨折5例； 10例合并腓骨骨折患者中3例中下段骨折二期行钢板固定，7例为腓骨中上段骨折，未作处理； 另1例合并内踝骨折，一期行内踝2枚空心钉固定。16例患者中9例一期安放乳胶管牵张装置，3～5d开始逐步牵引闭合伤口；另7例先行VSD敷料覆盖，5～7d二次创面清创后安装弹性皮肤牵张闭合创面。本研究已经通过医院医学伦理委员会批准，患者对治疗均充分理解并签署知情同意书。

2手术方法根据患者创伤情况，选择腰硬联合麻醉或全身麻醉。麻醉生效后，先行创面及骨端彻底清创，清理坏死组织及皮缘，将胫骨骨折复位后C臂机透视下确认胫骨力线满意，先于胫骨结节下约1cm附近平行关节面穿入1枚直径4.0mm外固定架固定针，再于远折端平行关节面穿入第2枚直径4.0mm固定针，2枚固定针需确认同平面，安装外固定架，再次C臂机透视确认胫骨力线和单边外固定架基本平行，于近折端距离骨折端约5cm处穿入第3枚固定针，之后依据外固定架设计固定针距离依次固定，一般近折端两组5～6枚，远折端3枚即可； 创面彻底清创后，从创面一端距离皮缘约1cm处，使用皮钉固定6F乳胶管尾端，2枚皮钉一组，依次两侧皮缘交叉固定乳胶管直至创面另一端，尽量使乳胶管保持松弛，不需要太大张力，检查乳胶管可以在皮钉下滑动良好即可，创面止血彻底，无菌纱布覆盖，创面组织损伤重者首次VSD海绵材料负压吸引，5～7d行二次清创术，进一步清理创面坏死组织及皮肤后按上述方法安放弹性皮肤牵张装置，本组有3例患者二次清创同时腓骨行钢板内固定。

3术后处理术后卧床，常规使用广谱或根据药敏结果使用抗生素抗感染等对症治疗，局部创面每日或隔日换药1次，保持创面敷料干燥，根据创面皮肤肿胀情况开始持续逐步收缩乳胶管拉拢皮缘，每次牵拉1～1.5cm，每日1次或分2次进行，以乳胶管稍有张力为宜，直至两侧皮缘对合并有重叠时停止牵拉，可以直接缝合或等待自行愈合，创面对合患者即可早期下床活动。

4结果本组16例患者5例自行愈合，11例皮缘拉拢后二期缝合，创面均得到有效闭合。术后随访6～18个月，平均14.5个月，骨折均达临床骨性愈合，平均愈合时间为(4.6±1.9)个月，创面未出现二次裂开等情况，伤口呈线性愈合，瘢痕较软，有感觉功能。典型病例见图1。

讨 论

胫腓骨GustiloⅢA型骨折一般为高能量创伤，软组织损伤广泛，针对这类骨折目前外固定架仍是主要的治疗手段[1]，单边外固定架具有操作简便、稳定性高及创伤小等优点，可避免对骨折端软组织破坏，有助于保护骨膜及骨折端血运，降低骨折不愈合风险[2]。外固定架固定针直径为4.0mm，稳定性好，早期可下地活动，本组病例均采用单边外固定架治疗，未出现骨不愈合或延迟愈合病例发生。对于胫腓骨GustiloⅢA型骨折虽骨折端尚有适当的软组织覆盖，但往往由于皮肤组织缺损、肿胀等无法一期闭合，常需要植皮或局部转移、游离皮瓣等修复[3]，皮瓣手术技术要求高、创伤大、供区损伤、臃肿影响功能及外观、局部感觉功能差，应用除了需具备技术条件外，还受患者自身条件影响，所以应用受到一定限制。

图1 患者男性，37岁，道路交通伤致右胫骨开放性骨折，Gustilo分型ⅢA型，伴内踝闭合性骨折，术中行胫骨骨折复位单边外固定架固定，内踝行空心钉固定，清创后小腿形成6.0cm×18.0cm皮肤组织缺损，一期安放皮肤弹性牵引装置，同时予以跖骨牵引预防足下垂，术后辅助敏感抗生素抗感染治疗，第3天局部皮缘肿胀减轻后开始逐步牵拉皮肤弹性牵引装置，1次/d，1cm/次，创面每日生理盐水冲洗后干纱布覆盖，1周皮缘靠拢，局部麻醉下清创缝合，创面愈合良好，术后10个月随访骨折端骨性愈合，拆除外固定架，18个月随访外观及功能良好。a.术前外观； b.术中外固定架及皮肤牵张； c.术后1周X线片； d.逐步牵张至创面闭合； e、f.术后18个月随访外观及X线片

皮肤牵张术(skin stretching technique)最早是在1976年由Barrer等[4]开始应用，并取得较好的疗效，后经许多学者应用和不断改良，形成目前数十种皮肤牵张装置[5]，皮肤具有的固有弹性、机械伸展性、生物伸展性是此术式的理论基础，因此，皮肤组织可借助机械外力牵拉作用获得伸展而覆盖关闭创面[6]。笔者科室在皮肤牵张术的基本原理基础上，采用皮钉固定于创面皮缘，以合适规格的医用乳胶管穿过皮钉，将创面皮肤持续、弹性地牵拉，最终达到闭合创面的目的，称为皮肤弹性牵张术。该方法有以下优势：(1)取材简单，容易操作，基层医疗机构即可开展； (2)手术耗时短，风险低，花费低，闭合的创面呈线性愈合，闭合后的创面和原组织外观无异，属于源组织修复，因此不会影响感觉功能； (3)皮肤是在持续弹性牵引下缓慢闭合，没有供区损伤，患者适应性好，无需特殊手术器械。本组病例通过本方法创面均得到有效闭合，患者满意度较高。

综上所述，胫腓骨Gustilo ⅢA型骨折患者在严格彻底清创后，采用单边外固定架联合皮肤弹性牵张术治疗，外固定稳定，有利于骨折愈合，创面闭合方法操作简单，无皮瓣手术供区损伤，有效减少患者二次创伤，疗效满意。