骨髓增生异常综合征患者舌象与骨髓象相关性研究*

黄晓华，杨洪涌，邹小秋，刘增慧

1.广州中医药大学，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组获得性、异质性、克隆性疾病，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血。该病根据其临床症状类似中医“虚劳”“血证”“内伤发热”等病［1-2］。MDS表现为骨髓中各系造血细胞数量增多或正常，但有明显发育异常的形态改变，外周血中各系血细胞明显减少，而且有演变为急性髓系白血病的高危险性［3］。

目前，中国、美国制定的诊疗指南中，MDS的诊断主要依靠外周血象、骨髓涂片等，危险分层的识别还需要借助染色体核型分析、FISH等技术［4］。骨髓检查中的涂片细胞学检查及病理活检在MDS的诊断、治疗选择、预后判断中占据重要地位。但骨髓检查是一项有创操作，不能在短时间内多次复查进行动态观察，而血液分析在预测MDS患者骨髓原始细胞数目以及病态造血方面又存在一定的不足［5-6］。

《丹溪心法》云：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者形诸外。”舌象作为中医四诊中的重要组成部分，在判断患者中医证型方面有无创、相对客观、快速、简便等优势。舌象能相对客观地反映全身脏腑功能、精气血津液以及邪气的虚盛，而骨髓造血功能的变化势必影响全身脏腑、精气血津液。因此，透过舌象认知骨髓造血功能存在可能。本研究回顾MDS患者病历资料，利用多元统计分析，探索MDS患者的舌象与其骨髓象的相关性，以期为中医药对临床MDS患者的诊断、治疗及预后评估提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 病例收集情况回顾广州中医药大学第一附属医院血液科2013年1月至2018年12月收治的325例住院第一诊断为MDS的患者，根据病历资料进行重新评估。

1.2 病例纳入标准（1）患者符合骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）中MDS最低诊断标准（需满足两个必要条件和一个主要标准）［7］。必要条件（两条均须满足）：①持续4个月一系或多系血细胞减少（如检出原始细胞增多或MDS相关细胞遗传学异常，无需等待可诊断MDS）；②排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病。主要标准（至少满足一条）：①发育异常：骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系发育异常细胞的比例≥10%；②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%，或≥5%且同时伴有SF3B1突变；③原始细胞：骨髓涂片原始细胞为5%～19%（或外周血涂片2%～19%）；④常规核型分析或FISH检出有MDS诊断意义的染色体异常。（2）入院进行骨髓检查，其中必须有骨髓涂片细胞学检查，骨髓病理、骨髓细胞染色体核型分析、流式细胞学检查、FISH检查、融合基因及突变基因检测为非必备项目。（3）骨髓检查当天的病程记录有对患者舌象进行描述。

1.3 病例排除标准（自拟）①合并其他恶性肿瘤、器官衰竭以及MDS以外的其他血液系统疾病和继发性MDS；②骨髓涂片细胞学检查提示取材不佳者；③MDS转急性白血病者。

1.4 数据采集用EpiData Manager 4.4.2.0及EpiData Entry Client 4.4.3.0制作统一的数据采集表，收集入组MDS患者的以下资料，并对文字资料进行适当的数据化，形成数据集：①一般信息：姓名、性别、发病年龄；②舌象资料：舌色、舌体、苔色、舌苔厚薄、舌苔干腻情况；③骨髓检查资料：骨髓涂片原粒细胞比例、早幼粒细胞比例、总单核细胞比例，总淋巴细胞比例，铁染色中环形铁粒幼红细胞比例，异常细胞系数目，是否存在以下形态异常：粒系异常、红系异常、巨核细胞异常、骨髓Auer小体、pelgerhuet畸形（P-H畸形）、胞质内颗粒异常，病理是否存在幼稚前体细胞异常定位（abnormal localization of immature precursor，ALIP）。

1.5 研究方法

1.5.1 基线资料比较以不同舌色、舌体、苔色、舌苔厚薄、舌苔干腻作为分组依据，统计不同组别下患者的平均年龄及性别分布。年龄使用均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行组间比较，性别分布采用卡方检验进行比较。

1.5.2 骨髓资料比较观察入组患者的骨髓原粒细胞比例、早幼粒细胞比例、总单核细胞比例、铁染色中环形铁粒幼红细胞比例的频率分布直方图，若符合正态分布，则使用±s描述上述各项细胞比例，并采用独立样本t检验进行比较；若偏态分布，则使用中位数、四分位数间距（inter quartile rang，IQR）描述上述各项细胞比例，以独立样本非参数Mann-Whitney U检验分析其差异性。以卡方检验比较不同舌诊项目分组下的造血细胞形态异常情况。若相应组别中基线资料不平衡，则选用最优尺度回归［8-9］、二元Logistic回归、Mantel-Haenszel分层进一步分析。

1.6 统计学方法所有数据均采用SPSS 24.0进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者资料均如实记录并进行了相应的数据化处理，最终本研究一共纳入200例患者，具体统计分析如下。

2.1 舌象特点分布本研究纳入的200例MDS患者舌象分布特点见表1。所有入组病例均对患者的舌色作出描述，而其他舌诊项目资料存在不同程度的缺失。因舌体资料缺失比例大于90%，故将不对舌体进行分析。

表1 200例患者舌象特点统计例（%）

2.2 基线差异及校正对不同舌象特点作为分组依据，结果见表2。提示暗红舌患者年龄低于非暗红舌患者，厚苔组男性比例高于薄苔组，其余分组组间的年龄、性别比例无差异。因此，采用最优尺度回归法、Logistic回归，在控制年龄的影响后探索舌色与骨髓象相关性，应用性别分层在控制性别的影响后，探索舌苔厚薄与骨髓象相关性。

2.3 舌象与骨髓象相关性研究200例入组患者均完成骨髓涂片细胞学检查，其中142例（71.0%）患者进行了铁染色，133例（66.5%）患者进行骨髓活检病理检查。

2.3.1 不同舌象与骨髓细胞计数差异200例入组患者的骨髓原粒细胞比例、早幼粒细胞比例、总单核细胞比例、铁染色中环形铁粒幼红细胞比例为正偏态分布，正态转换不满意，故使用中位数、四分位数间距［M（IQR）］描述，见表3。200例患者按不同舌色、舌苔特点分组后，非参数检验结果提示，暗红舌患者骨髓原粒细胞比例高于非暗红舌患者（中位比例11.00%vs2.50%，P＝0.001），淡暗或淡紫舌患者骨髓原粒细胞比例、早幼粒细胞比例高于非淡暗或淡紫舌（中位比例5.00%vs2.50%，P＝0.038，2.50%vs1.00%，P＝0.023），舌色淡患者骨髓原粒细胞比例高于非舌色淡者（中位比例4.00%vs 1.75%，P＝0.001）。黄苔患者骨髓原粒细胞（中位比例5.25%vs 2.00%，P＝0.024）比例高于白苔患者。干苔患者骨髓早幼粒细胞比例高于腻苔患者（中位比例9.00%vs1.50%，P＝0.042），见表4。

表2 200例MDS患者基线资料分析 （±s，例）

表2 200例MDS患者基线资料分析 （±s，例）

舌象n年龄／岁P值性别女男P值淡红 是53 59.98±2.13 0.183 23 30 0.631 否147 56.53±1.34 71 76红 是23 52.22±3.96 0.099 8 15 0.269 否177 58.12±1.18 86 91暗红 是15 63.60±2.74 0.038 8 7 0.789 否185 56.95±1.21 86 99淡暗／紫 是25 61.08±2.79 0.230 11 14 0.832 否175 56.93±1.24 83 92暗／紫 是10 49.10±6.82 0.234 3 7 0.34 否190 57.88±1.14 91 99淡 是74 55.91±1.84 0.303 41 33 0.079 否126 58.35±1.46 53 73苔质 薄73 55.32±2.06 0.958 44 29 0.001 厚25 55.52±2.72 5 20苔色 黄56 60.34±1.90 0.085 23 33 0.423 白130 55.97±1.44 63 67干腻 干3 67.33±7.42 0.438 0 3 0.555 腻69 60.59±1.77 20 49

以骨髓原粒细胞比例作为因变量，舌色、年龄作为自变量进行最优尺度回归分析，回归模型R2为0.149（P＝0.000），回归模型具有统计学意义，舌色的回归系数为0.065（P＝0.000），经变换后各种舌色的评分见表5。暗红色评分最高，提示在控制年龄的影响后，暗红舌的患者的骨髓原粒细胞比例比其他舌色患者高。

2.3.2 不同舌象与骨髓细胞系形态异常情况如表4所示，不同舌色、舌苔特点的MDS患者存在不同程度的骨髓细胞形态异常，其中舌色淡患者红系异常发生率低于非舌色淡者（67.57%vs 81.75%），其他粒系异常、红系异常、巨核系异常、骨髓Auer小体、胞质内颗粒异常、pelger-huet畸形组间中的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。在进行骨髓病理检查的MDS患者中，暗红舌、干苔患者中存在ALIP的比例高于非暗红舌患者（50.00% vs 21.49%，P ＝0.028）及腻苔患者（100.00%vs 12.20，P＝0.001），提示暗红舌、干苔患者较其他舌色、腻苔患者可能更容易出现ALIP。

表3 不同舌象的MDS患者骨髓细胞比例［M（P25-P75，%），例］

表4 不同舌象特点下的骨髓细胞形态异常情况（仅列出阳性计数）例

以骨髓中是否存在ALIP作为因变量，年龄、舌色是否暗红作为自变量进行二元Logistic回归分析，模型的R2为0.034（P＝0.051），舌色是否暗红的回归系数为1.252（P＝0.044），差异具有统计学意义（P＜0.05），提示在控制年龄的影响后，暗红舌患者ALIP的发生率高于非暗红舌。此外骨髓有ALIP者其原粒细胞比例亦高于无ALIP者（7.00%vs 2.00%，P＝0.000）。

表5 舌色最优尺度回归评分（分）

3 讨论

目前，国内外尚无关于MDS患者舌象形成机制的研究，但国内曾有少量关于白血病患者舌象特点的病理生理研究。有研究提到，在进行白血病患者舌组织病理检查时，可见其舌中微血管明显扩张，超微结构中见到红细胞聚集［10-11］。MDS虽然与白血病属于两种不同的血液系统恶性疾病，但MDS中的两种高危WHO分型，RAEB-1及RAEB-2其骨髓原粒细胞比例为5%～20%，因而既往曾被称为“白血病前期”［12］。参考魏艾红等［10］学者的研究结果，推测原粒细胞较高的MDS患者，可能由于舌微血管扩张、红细胞聚集而致舌体大多偏暗红。至于暗红舌患者ALIP发生率较高，可能与暗红舌患者原粒细胞较高有关。

本研究还发现干苔的患者骨髓早幼粒细胞比例较腻苔者高，黄苔患者原粒细胞比例高于白苔患者。国内曾有学者利用脱落细胞学技术去探索不同舌苔的形成机制，其研究认为，黄苔的形成与舌丝状乳头增殖、局部炎性渗出、某些产色微生物的着色作用有关［13-15］。因此推测，对于原粒细胞、早幼粒细胞较高的MDS患者，可能更容易出现粒细胞无效的、病态的造血，使外周血粒细胞减少，免疫功能低下，促进口腔病原体繁殖，并由此更易存在慢性炎性、局部渗出增多，加之产色微生物的着色作用而使其呈现黄苔。

MDS预后差异非常大。目前，诸多关于MDS预后因素的研究表明，骨髓中原始细胞比例越高，预后越差［16-17］。从目前流行的MDS预后积分系统（IPSS、IPSS-R及WPSS积分系统）中就可看出骨髓原始细胞比例在判断MDS患者预后有重要地位。现有研究证实，ALIP是影响MDS患者总体生存、无进展生存的独立因素［18-19］，ALIP阳性者与ALIP阴性者比较，其2年总体生存率分别为57.9%、92.6%，2年无进展生存分别为82.3%、95.3%［20］。本研究提示，暗红舌、黄苔患者骨髓原粒细胞较非暗红舌、白苔患者高，其中位原粒细胞比例超过5%，达到了MDS-RAEB-1的诊断标准，且暗红舌患者ALIP发生率也较非暗红舌高，故可认为，暗红舌患者与MDS不良预后有间接相关性。

目前，多数中医学者认为，MDS的主要病机为本虚标实，以气血、阴阳、脾肾亏虚为本，痰浊、瘀血、热毒为标。本病确切的病因尚未明确，但多认可因虚致实或因实致虚，外邪六淫、邪毒为标实，正气内亏为本虚，终致脾肾虚损，日久不复，正气不足，邪毒侵袭，伤及营阴致骨髓受损而发病［21-23］。脾肾亏虚、复受邪毒，气血之源枯竭而致气血不足，又因气血同源，阴阳互根，五脏相关，阴损及阳，阳损及阴，一脏受病，他脏受累，最终导致五脏、阴阳、气血皆虚而表现为错综复杂的病证。一般认为，MDS中的难治性贫血以虚证为主，而较高危的难治性贫血伴原始细胞增多则以热毒、痰浊、瘀血标实为重，热毒内生、耗气伤阴，常见肝肾阴虚内热、夹痰、夹瘀、夹湿之证［24-26］。因此，本研究中舌体暗红、舌苔黄干的MDS患者骨髓原始细胞比例较高的结果符合目前中医对MDS发病机制的认识。

舌诊是中医四诊的重要内容，对于判断患者的阴阳、表里、寒热、虚实具有重要的指导意义。MDS患者贫血程度较重，常表现为贫血容貌、乏力、出血，易误以为气血亏虚、虚而不摄而投以峻补之法。此病以正虚为本，邪实为标，几乎无纯虚之证，标实则有火、有表、有痰、有瘀。故治疗困难，病情缠绵难愈，更有甚者可转为白血病。清代医家杨云峰在《临症验舌法》中言：“据舌以分虚实，则虚实不爽焉，据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉。”“危急疑难之倾，往往证无可参，脉无可按，而唯以舌为凭。”以舌诊在MDS一派虚象之中鉴别其虚实阴阳的真假与错杂，往往可起到关键作用。本研究提示，原粒细胞增多的MDS患者，其舌多见舌色暗红而苔黄。暗红舌实际是暗或紫暗舌与红舌的复合舌色，前者多与气血瘀滞相关；后者与黄苔、阳热证相关，三者结合常考虑血瘀夹热之证。这提示临床在诊治原粒细胞增多的高危MDS患者，勿只顾其一派虚羸的外表而忽视了其内含血瘀夹热的事实。

骨髓涂片、骨髓活检是判断骨髓原始细胞比例、ALIP的金标准，但作为有创检查不能多次、短期重复进行。而舌诊较骨髓穿刺，则有快速无创、容易操作、相对客观及便捷廉的优点。结合本研究的结果，将暗红舌作为动态评估MDS患者不良预后的一项观察指标，存在一定的可能性及临床价值。当患者出现暗红舌，若合并黄苔、干苔时，则可能提示患者原粒细胞增多，且有向更高危类型进展或复发的可能，需要及时动员患者进行骨髓穿刺，及早准确评估患者病情并治疗。

本研究首次探索了舌象对MDS患者骨髓象的相关性，对舌诊的MDS预后评估价值做了初步的阐述。本研究为中医四诊应用于恶性血液病诊治提供了依据，但本研究属于回顾性研究，因此，结论需要证据强度更高的前瞻、随机对照临床试验进一步证实。