骨科病人术后应激性高血糖的影响因素

李 萍，程 宏，孙勇伟

1.陕西中医药大学附属咸阳市第一人民医院，陕西712000；2.山西医科大学第二医院

近年来，手术后应激性高血糖逐渐受到临床医护人员的关注，应激性高血糖可以导致代谢、内分泌、器官功能紊乱，进一步加重系统器官的损伤引发各种并发症。应激所致胰岛素抵抗致使血浆中游离脂肪酸升高，使心肌耗氧量增加，心肌收缩力下降，同时可使心肌对缺血缺氧的敏感性增加，致死性心律失常的发生率上升[1]。高血糖可使一氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全，还可引起乳酸酸中毒，损伤脑及神经细胞和血管内皮细胞，破坏血脑屏障，促进脑水肿，加重脑损害[2]。高血糖可促发渗透性利尿，导致血容量下降和血流动力学改变，加重机体的代谢紊乱，使血液黏稠度增加，微循环发生障碍，影响组织灌注，损害机体全身各个脏器，严重时引起多器官功能衰竭甚至死亡。

1 对象与方法

1.1 对象 选 择2019 年5 月1 日—2019 年6 月10 日山西医科大学第二医院收治的骨科择期手术病人82例，病人既往均无糖尿病史，进行首次血糖检测前均未输过葡萄糖注射液，术前空腹测血糖，术前未使用对血糖测定有干扰的药物及血液制品。其中男41 例，女41 例；年龄18～79（55.50±2.02）岁；车祸致四肢骨折38 例，脊柱骨折12 例，关节置换8 例，四肢骨肿瘤10 例，神经松解术6 例，骨盆肿瘤6 例，腰椎管狭窄2 例。纳入标准：骨科择期手术病人；既往否认糖尿病病史；入院空腹血糖＜6.9 mmol/L；禁食水期间没有摄入含糖液体。

1.2 资料收集方法 收集病人的体质指数（BMI）、入院空腹血糖、禁食水期间的静脉补液情况、术前禁食水时间、手术时间、术后苏醒回病房的即刻血糖、进食后24 h 血糖及术后并发症情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。

2 结果

根据围术期应激性高血糖的诊断标准（空腹血糖＞6.9 mmol/L）,20 例（24.39%）病人符合围术期应激性高血糖的诊断标准，BMI 为（29.85±4.36）kg/m2。62例病人手术前后空腹血糖变化没有达到应激性高血糖的诊断标准，其中54 例病人术后即刻血糖较术前空腹血糖升高，8 例病人出现术后即刻血糖轻度降低，但是未出现低血糖。是否发生应激性高血糖病人一般资料比较见表1。

表1 是否发生应激性高血糖病人一般资料比较（±s）

表1 是否发生应激性高血糖病人一般资料比较（±s）

注：病人术后均未发生相关并发症。

项目入院空腹血糖（mmol/L）BMI(kg/m2)年龄（岁）术前禁食水时间（h）禁食水期间补液情况（mL）手术持续时间（min）术后苏醒回病房即刻血糖（mmol/L）进食后24 h 血糖（mmol/L）P 发生应激性高血糖组（n=20）5.19±0.14 29.85±4.36 55.60±2.01 13.24±2.36 214.50±40.32 164.35±23.91 7.92±0.18 4.87±0.83未发生应激性高血糖组（n=62）5.06±0.85 24.13±2.54 55.47±2.03 13.90±2.89 199.84±36.91 170.48±24.71 5.43±0.99 5.01±0.87 0.470 0.048 0.803 0.498 0.135 0.327 0.032 0.559

3 讨论

人体血糖的变化呈动态性，在无外界干扰的状态下，通过人体激素及内分泌的平衡调节，基本保持在正常波动范围，而应激性高血糖是指无糖尿病病人在情绪激动、创伤、麻醉、手术等应激状态下，由于体内激素失衡引起的反应性血糖升高，是机体在高耗损情况下能量代偿的一种应激表现，严重影响机体内环境的稳定。由于围术期存在多种应激因素，无糖尿病史外科手术病人术后高血糖的发生屡见不鲜。研究显示，75%的应激性血糖升高基本都在机体自我调节控制范围，并没有对机体血糖稳定起到影响，在术后给予补充能量或麻醉过后血糖基本恢复正常基线，20%左右的病人出现病理性的血糖升高，在应激状态下自身体内血糖调节机制失调将导致术后持续高血糖，引起相关并发症，尤其是对术后伤口愈合的影响[3]。Ramos等[4-6]研究表明，围术期高血糖是造成术后感染的主要原因，未获得有效地预防治疗和管理。围术期应激性高血糖对病人心、脑、肾功能的影响已得到证实[7]，良好的血糖控制有利于疾病的恢复与预后[8]。本研究结果显示，是否发生应激性高血糖病人BMI、术后苏醒回病房即刻血糖比较差异有统计学意义（P＜0.05）。个体的心理状态、社会支持等因素很大程度上影响了病人的血糖情况，在应激性高血糖的发生、发展与转归中起着重要作用。有研究显示，心理社会资源如社会支持、应对方式可影响血糖控制，被认为是机体对应激应答的调节因素[9]。血糖是在持续变化的，良性的动态变化对机体没有影响，因为机体可以自身调节，所以不会发生代谢调节紊乱[10]。应激性血糖一过性的升高对机体的影响很小，但是高血糖持续存在会影响机体代谢及多脏器功能调节异常，导致严重后果。应激性高血糖持续多长时间会对并发症产生影响，尚没有文献对并发症影响的时限性进行量化评价分析。Akhtar等[11]认为，将围术期病人血糖控制在＜6.1 mmol/L，会显著增加低血糖的风险，尤其对重症病人不适用，推荐将血糖控制在＜10.0 mmol/L 更为谨慎。另有学者建议，将血糖控制在8.0 mmol/L 左右[12]。

应激性高血糖在临床工作中已经逐渐引起重视，高血糖所致相关并发症已被大家熟悉，早期并发症会延长住院时间，推迟早期康复的时间。目前，在加速康复外科理念倡导下，对骨科手术技术及康复提出了更高的要求与标准，从糖尿病病人及容易出现应激性高血糖的病人来讲，血糖的早期预防和控制显得尤其重要。护理人员及时有效的心理社会干预，及时疏导病人不良情绪，尽可能地增加社会支持，住院期间血糖稳定可以促使病人早期进行康复训练，减少住院时间，减轻经济负担，早日恢复工作与生活。