慢性阻塞性肺疾病病人积极度现状及其影响因素

刘丽娟，刘文彩

聊城市第二人民医院，山东252600

护士与具有良好的动机、知识、技能和信心的病人进行交互，有利于做出有效的护理决策[1]。病人积极度是美国学者Hibbard 等于2004 年提出的，是指病人重视自己在疾病管理中的地位和角色，积极与医护人员合作，具备良好的自我健康管理、预防疾病恶化的知识和技能，主动寻求与健康相关信息、医护人员的帮助和高质量的护理，并能够坚持健康行为的改变[2]。积极度可反映病人自我管理的知识、技能和信心。积极度越高的病人，其执行自我管理行为及利用管理资源能力越好，治疗依从性及生活质量越高[3]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性疾病，需要长期良好的自我管理，了解COPD 病人积极度有利于护理人员早期对病人参与自我管理的能力进行评估，以便对不同积极度的病人开展更有针对性的自我管理教育。Irene 等[4]调查了包括COPD 病人在内的多种慢性病病人，发现病人积极度普遍较差，而年龄、教育水平、收入水平、疾病认知、社会支持和与病人的积极度具有相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018 年3 月—2019 年7 月在聊城市第二人民医院住院的COPD 病人290 例。根据预测变量数量与受试者数量的最小比例(1∶10)，为使20 个变量进行多元线性回归分析提供足够的效能，需要不少于200 例受试者的样本量。纳入标准：诊断标准符合2017 版全球COPD 倡议[5]；年龄＞40 岁。排除肺癌、认知障碍、语言或沟通障碍，以及预期寿命少于3 个月的病人。本研究经我院伦理委员会批准，所有病人均签署了知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行研制，包括年龄、性别、体质指数（BMI）、家庭收入、生活状况和吸烟习惯等。

1.2.2 病人积极度量表(Patient Activation Measure，PAM) 该量表由Hibbard 等[6]编制，中文版PAM 由洪洋等[2]修订，用于评估病人知识、技能和自我管理信心。包括13 个条目，采用1～5 分评分，所得总分为原始分，根据原作者提供的积分对照表换算积极度标准得分，标准分为0～100分，得分越高意味着积极度越高。≤47.0分为第1级，47.1～55.1分为第2级，55.2～67.0分为第3 级，≥67.1 分为第4 级[2]。总量表的Cronbach′s α 系数为0.835，Guttman 分半信度为0.736，重测信度为0.878[2]。

1.2.3 健康调查简表(SF-12)[7]该量表包括生理评分和心理评分两方面，总分为0～100 分，得分越高表示健康状况越好。

1.2.4 医院焦虑和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[8]该量表分为焦虑和抑郁2个亚量表，共14 个条目，采用Likert 5 级计分法，得分越高表示焦虑或抑郁的程度越高。

1.2.5 简化版疾病感知问卷(Brief Illness Perception Questionnaire，B-IPQ)[9]该量表包括认知、情绪、理解能力等9 个条目（第9 个条目关于病因的因果关系，为开放性问题，不计分），每个条目采用0～10 分计分，总分为0～80 分，得分越高代表个体负性感知越多，疾病感知越消极。

1.2.6 多维领悟社会支持量表(Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS)[10]该量表用于评价社会支持度，总分为12～84 分，得分越高表示领悟社会支持越好。

1.2.7 其他 COPD 严重程度从病历中获得，依据全球COPD 倡议(GOLD)[11]的4 个阶段进行分类；COPD病程由确诊后的时间（年）决定；采用英国医学研究委员会呼吸困难量表(MRC)记录呼吸困难程度，分数越高表示呼吸急促程度越高；通过查尔森共病指数(CCI)评估共病情况。

1.3 调查方法 研究者在安静的房间向病人介绍本研究的目的、方法、意义和病人可能的风险和获益，并说明资料的保密性，病人签订知情同意书。研究者采用统一的指导语言向病人介绍填写方法和注意事项，指导病人当场完成问卷的填写并收回问卷。共发放问卷294 份，回收问卷291 份，有效问卷290 份，有效回收率为98.6%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用频数表示。病人积极度与社会支持、健康状况、心理状况、疾病感知等的相关性采用Pearson 相关性分析。对于单因素分析有意义的变量，采用多元线性回归模型分析病人积极度的独立影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 COPD 病人的一般资料 年龄（67.2±10.3）岁；BMI（26.7±4.6）kg/m2；每年吸烟（36.7±24.8）包；其他病人特征详见表1。

表1 COPD 病人的一般资料（n=290）

2.2 COPD 病人积极度及心理状况、社会支持情况

COPD 病人PAM 评分为（54.77±10.35）分，其中14.4%病人为第4级，33.1%为第3级,29.7%为第2级,22.8%为第1 级。MSPSS 得分为（60.52±17.56）分；HADS 抑 郁 得 分 为（8.12±2.56）分，焦 虑 得 分 为（7.91±2.43）分；SF-12 生理评分为（45.64±13.61）分，心理评分为（61.78±14.82）分；B-IPQ 得分为（40.33±12.13）分；CCI 得分为（2.53±1.44）分。

2.3 COPD 病人积极度的影响因素分析

2.3.1 单因素分析（见表2）

表2 影响COPD 病人积极度的单因素分析（±s,n=290） 单位：分

表2 影响COPD 病人积极度的单因素分析（±s,n=290） 单位：分

项目性别分类P男女统计值t=1.258 0.209年龄F=23.539＜0.001婚姻状况t=0.854 0.394居住状况t=-1.707 0.089文化程度F=1.891 0.231工作状态t=0.090 0.929年收入F=0.996 0.243吸烟F=0.644 0.354病程F=0.165 0.776 GOLD 分级F=17.385＜0.001 BMI F=22.447＜0.001 MRC 评分50～＜60 岁60～＜70 岁70～80 岁已婚未婚独居与家人同居小学及以下中学大学及以上在职退休或无业＞10 万元5 万～10 万 元＜5 万元从不吸烟曾经吸烟当前吸烟＜2 年2～5 年＞5 年1 级2 级3 级4 级＜18.5 kg/m2 18.5～23.9 kg/m2 24.0～27.9 kg/m2≥28.0 kg/m2≤3 分＞3 分例数184 106 98 106 86 283 7 72 218 126 118 46 47 243 121 136 33 28 173 89 50 84 156 96 137 42 15 15 132 105 38 183 107 PAM 评分55.65±11.45 53.98±9.78 60.75±13.48 55.55±18.45 51.34±15.48 55.02±12.40 50.98±10.33 52.91±17.99 56.35±13.63 54.02±15.74 54.97±17.33 56.73±14.56 54.96±12.63 54.77±13.41 55.78±11.44 54.08±10.23 54.23±9.33 56.43±17.94 54.11±16.34 54.09±18.89 55.54±15.65 54.77±13.44 54.12±15.43 57.44±15.34 56.64±16.32 53.23±11.50 51.37±16.48 57.66±16.55 69.32±14.45 55.32±17.76 51.54±16.54 55.15±12.25 53.66±10.58 t=1.091 0.276

2.3.2 相关性分析 COPD 病人PAM 评分与MSPSS得分（r=0.133，P＜0.05）、SF-12 生理评分（r=0.234，P＜0.05）、SF-12 心理评分（r=0.308，P＜0.05）呈正相 关，与HADS 抑 郁 得 分（r=-0.233，P＜0.05）、HADS 焦虑得分（r=-0.564，P＜0.05）、B-IPQ 得分（r=-0.188，P＜0.05）、CCI 得分（r=-0.324，P＜0.05）呈负相关。

2.3.3 多因素分析（见表3）

表3 COPD 病人积极度的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 COPD 病人的积极度水平 本研究结果显示，COPD 病人PAM 评分为（54.77±10.35）分，低于Irene等[4]的研究结果，可能是因为Irene 等[4]的研究人群包括除了COPD 病人外的其他多种慢性病病人，且年龄较低(平均58.7 岁)。本研究中只有14.4%病人积极度达到第4 级，33.1%为第3 级，29.7%为第2 级，22.8%为第1 级，提示COPD 病人积极度较低，应重视COPD病人的自我管理教育。

3.2 COPD 病人积极度的影响因素 本研究结果显示，BMI、年龄、GOLD 分级和CCI 得分是COPD 病人积极度的影响因素，与以往关于COPD 病人积极度的研究结果[12]基本一致。这可能是因为老年病人文化程度普遍偏低，由运动量减少、病程较长和整体健康状况差等多种因素共同影响的结果。高BMI 病人本身就存在运动耐力较差、气体交换困难的特点，如果同时罹患COPD，这种情况会更加严重[13]，日常运动的减少可能会使病人进一步放弃学习疾病管理的知识和技能并进行有效的自我管理。有研究显示，COPD 病人年龄和疾病严重程度与病人积极度具有相关性[13]；但另一项研究显示，COPD 病人的积极度与年龄和共病无相关性[14]，这可能是因为该研究[14]纳入的病例年龄相对年轻（平均56 岁）有关。而症状严重、共病种类多的病人由于症状负担较重，日常活动受到了限制，病人往往处于久坐状态，对恢复健康的生活状态丧失了信心，进而影响了积极度。本研究结果还显示，HADS 焦虑和B-IPQ 得分是COPD 病人积极度的影响因素。焦虑病人往往无法适应疾病的症状,不能在与疾病共存情况下学习预防和应对技巧，导致疾病自我管理能力较差，消极的疾病感知增强，形成恶性循环，会进一步降低病人的积极度。对疾病正确积极感知的病人会积极利用其了解的医疗信息，达到与疾病共存状态下的最佳健康状态。而对疾病存在消极感知的病人，会夸大感知到的症状，将自身症状与疾病终末期症状进行对比，引起内心的焦虑和不安。

4 小结

本研究表明，COPD 病人的积极度水平较低，对于BMI 较高、疾病感知较差、病情较重、共病和焦虑的病人，应加强自我管理教育以提高其积极度水平。本研究结果有助于辨识病人在自我管理活动中积极性不高、参与度不足的风险，是制定疾病管理目标和个性化自我管理干预措施的重要步骤。今后研究还需要进一步考察病人积极度及其影响因素的因果关系及其发生机制。