血浆ADMA水平对急性脑梗死患者早期神经功能恶化的预测价值

王相报

急性脑梗死是由于各种原因导致脑组织血液供应障碍，并由此产生脑组织缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍综合征。多年来急性脑梗死的发病率和病死率在全球范围内始终居高不下[1]，其中约30%的患者会出现早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)，一般在急性脑梗死患者发病24～72 h内出现，如患者发生END，将会影响其近、远期疗效和预后[2]。非对称性二甲基精氨酸(asymmetric dimethyl arginine，ADMA)是由内皮细胞产生的一种内源性一氧化氮合成酶抑制剂，使血管活性物质一氧化氮生成减少，导致内皮功能障碍，血管呈收缩状态，血管壁平滑肌细胞增殖及脑血流调节障碍[3]。因此本研究针对ADMA在急性脑梗死患者血浆中的表达水平，探讨其对END的预测价值，以期未来可为临床检测及诊断急性脑梗死患者END提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年9月-2019年6月于本院确诊并住院的急性脑梗死患者100例作为观察组，其中男性56例，女性44例，平均年龄(60.94±6.94)岁；同时期选取于本院检查结果为健康者100例作为对照组，男性52例，女性48例，平均年龄(62.77±7.54)岁，两组年龄、性别无统计学差异(P>0.05，详见2.1)。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中有关脑梗死诊断标准[4]；②发病至入院时间<24 h；③首次发病，年龄>18岁；④临床资料完整，且取得患者家属同意和配合。排除标准：①大手术后、严重创伤、休克、神经系统疾病、肿瘤患者；②严重心、肝、肾功能障碍者；③癫痫；④各种急慢性感染者；⑤自身免疫疾病患者。

早期神经功能系统评估：与患者入院时以及入院后24 h、48 h、72 h，分别采用美国国立卫生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)评估患者的神经功能情况。每位患者的神经功能评估均由同一位非研究组内医师完成。

END诊断标准[5]：①发病后经神经内科规范治疗24～48 h后，病情未稳定或出现进行性加重；②瘫痪肢体肌力较入院时下降≥2级；③发病72 h内，NIHSS评分较入院时增加≥4分；④颅脑CT检查发现新梗死灶。未达到上述标准，界定为非END患者。急性脑梗死患者发生END者31例为END组，其余69例未发生END者为非END组。该研究经本院道德伦理委员会批准通过，所有标本采集均取得患者及家属知情并签署同意书，且符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

1.2 主要试剂与仪器

赛默飞THERMO Multiskan FC全自动酶标仪购自赛默飞世尔科技(中国)有限公司；Hettich离心机(ROTOFIX32A)购自德祥科技有限公司；HEPENGBIO电子天平(HPBIO-JX69)购自上海赫澎生物科技有限公司；wiggens涡旋振荡器(Vortex3000)购自北京金达阳光科技有限公司；THERMO超纯水系统(GenPure UF)购自香港路易企业有限公司；witeg 96孔平底细胞培养板(SGCR-5-489-601)购自上海安谱实验科技股份有限公司；USCNK HUMAN ADMA ELISA试剂盒(CEB301Ge-1)购自上海恒斐生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 样品采集 患者入院24 h内采集清晨空腹静脉血2 ml，肝素抗凝，室温放置2 h后，1000 r/min离心10 min收集血浆，置于-20 ℃冰箱保存备用。

1.3.2 酶联免疫吸附实验(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay，ELISA)法检测急性脑梗死患者血浆中ADMA表达水平 采用ELISA法，应用上海恒斐生物科技有限公司的人ADMA试剂盒和全自动酶标仪检测患者血清ADMA浓度，严格按照试剂盒说明书步骤操作。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 观察组与对照组一般资料比较

观察组与对照组比较，年龄、性别、吸烟史、冠心病史、BMI指数比较无统计学意义(P>0.05)，高血压、糖尿病、高血脂症、饮酒史比较有统计学差异(P<0.05)(见表1)。

表1 观察组与对照组一般资料比较

2.2 END组与非END组血浆中ADMA表达水平比较

与对照组相比，非END组、END组ADMA表达水平升高；与非END组相比，END组血浆中ADMA表达水平升高(P<0.05)。END组NIHSS评分及梗死面积均高于非END组(P<0.05)(见表2)。

表2 END组与非END组血浆中ADMA表达水平比较

2.3 急性脑梗死患者血浆中ADMA表达与NIHSS评分、梗死面积的相关性

Pearson分析结果显示，急性脑梗死患者血浆中ADMA表达与NIHSS评分、梗死面积均呈正相关(r=0.547、0.590，P<0.05)(见表3)。

表3 急性脑梗死患者血浆中ADMA表达与NIHSS评分、梗死面积的相关性

2.4 急性脑梗死患者血浆中ADMA表达对END的预测价值

ROC曲线显示，急性脑梗死患者血浆中ADMA预测END发生的ROC曲线下面积为0.779(95%CI：0.670～0.889)，截断值为0.883 μmol/L，敏感度为67.7%，特异性为78.3%(见图1)。

图1 急性脑梗死患者血浆中ADMA表达对END的预测价值

2.5 Logistic回归分析影响急性脑梗死患者发生END的影响因素

将急性脑梗死患者是否发生END作为因变量，以ADMA表达、NIHSS评分、梗死面积、高血压、糖尿病、高血脂症、饮酒史为自变量进行Logistic回归分析，结果显示ADMA高表达、NIHSS评分、梗死面积是影响急性脑梗死患者发生END的危险因素(OR=1.903、1.945、2.161，P=0.004、0.049、0.019)(见表4)。

表4 Logistics回归分析影响急性脑梗死患者发生END的影响因素

3 讨 论

近些年来，我国脑梗死的发病率不断上升。脑梗死是指由于脑部血液循环受阻，引起脑血管缺血、缺氧，导致局限性脑组织的缺血坏死或软化，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现，其中动脉粥样硬化因素是发生脑梗死最常见的病因[6]。END是指发病72 h内神经功能缺失症状进行性加重，临床中常见，有研究[7，8]显示END的致病机制包括缺血进展、卒中复发、梗死后出血转化以及脑水肿。年龄偏大、颅内动脉闭塞及基线NIHSS评分偏高的症状性颅内动脉狭窄所致脑梗死患者更需避免END，应尽早疏通血管或通过药物促进侧支循环开放和形成，以预防END发生。本研究结果中急性脑梗死患者中高血压、糖尿病、高血脂症、有饮酒史占比高于健康对照组，说明急性脑梗死患者相关基础疾病或与急性脑梗死发病呈一定相关性，临床诊治时需密切关注，针对治疗。

ADMA作为内源性一氧化氮合成酶抑制剂，是心脑血管疾病血管内皮细胞功能紊乱的一种重要危险因子，可对内皮细胞生成一氧化氮产生非选择性抑制作用，减少一氧化氮生成量，导致血管内皮功能紊乱、血管腔狭窄、细胞增殖、微循环血栓形成、动脉粥样硬化[9]。张福清等[10]认为ADMA 可通过促进内皮生长晕细胞凋亡导致血管内皮损伤，诱发动脉粥样硬化、脑梗死。Petrova等[11]认为早期降低血清ADMA水平可能有助于急性卒中和脑部非情感性变化的患者恢复血流，ADMA可能是急性卒中的预测因子以及危险因素。Ma等[12]发现药物普罗布考具有抗脂质过氧化以及改善内皮扩张功能的作用，普罗布考可以以剂量依赖性的方式防止ADMA引起的人脑微血管内皮细胞(human brain microvascular endothelial cell，HBMEC)损伤，ADMA诱导的HBMEC损伤并抑制氧化应激，可能是缺血性脑血管疾病HBMEC损伤的潜在机制。Lindgren等[13]发现蛛网膜下腔出血的特征是炎症反应，可能会诱发内皮功能障碍，蛛网膜下腔出血后促炎性标志物(C反应蛋白和白细胞介素-6)达到峰值后，ADMA开始增加，表明以ADMA为标志的内皮功能障碍是由全身性炎症引起的。本研究结果中非END组、END组ADMA表达水平均高于对照组，END组ADMA表达高于非END对照组，首先说明ADMA参与急性脑梗死发生过程，其次ADMA表达可能与急性脑梗死患者发生END相关，ADMA高表达或可加速急性脑梗死患者的END进程，猜测ADMA高表达可导致血管内皮功能紊乱进而发生血管狭窄，因此脑血管梗死从而发生急性脑梗死；ADMA又可能诱导HBMEC损伤并抑制急性脑梗死氧化应激，炎性反应加重，反而刺激ADMA生成，更进一步抑制一氧化氮合成，形成恶性循环，进而导致END发生。

另外，本研究结果还显示END组NIHSS评分及梗死面积均高于非END组，猜测ADMA或与NIHSS评分及脑梗死面积有关，于是行Pearson分析，结果显示急性脑梗死患者血浆中ADMA表达与NIHSS评分、梗死面积均呈正相关，说明ADMA或与急性脑梗死疾病严重程度相关。而Logistic回归分析结果显示ADMA高表达、NIHSS评分、梗死面积是影响急性脑梗死患者发生END的危险因素，这与雷琦等[14]认为高ADMA是缺血性脑卒中发生的危险因素、李佳艳等[15]认为急性脑梗死患者静脉溶栓后早期脑出血转化发生率与梗死面积、NIHSS评分等关系密切，结果较为近似。ROC曲线显示，急性脑梗死患者血浆中ADMA预测END发生的截断值为0.883μmol/L，敏感度为67.7%，特异性为78.3%，提示ADMA或可作为急性脑梗死患者发生END较好的预测指标，临床诊断或检测时可及时关注，降低END发生率，从而帮助患者及早恢复血流，减少不良预后发生概率。

综上所述，急性脑梗死患者血浆中ADMA表达呈高表达，可能与END发生相关，是急性脑梗死患者发生END的危险因素，且可以作为预测急性脑梗死患者发生END的较好指标。此外，本研究仍存在一定的缺陷，如样本数选取过小，未来可通过多中心研究进行补充；未针对急性脑梗死疾病严重程度进行分析，是本研究的另一个不足之处。