急性缺血性脑卒中后认知障碍的危险因素分析

张君琴， 张国新， 张振涛

脑卒中是全球第二大致死原因，据估计，全世界每年发生脑卒中人数超过1370万人[1]。认知障碍是脑卒中后常见的并发症，超过一半的脑卒中患者在急性期及卒中后3～6 m的恢复期会出现不同程度的认知功能损害[2]。认知障碍与脑卒中患者的躯体恢复情况及独立生活能力密切相关[3]，严重的认知障碍会增加死亡风险[4]，对脑卒中患者的预后造成不良影响。卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)已成为国际研究热点，早期识别与管理PSCI的高危人群，是目前需要解决的重要课题[5]。但目前尚不明确卒中后认知障碍的危险因素，因此本研究采用简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)对急性缺血性脑卒中患者的认知功能进行筛查，旨在探索PSCI的发生情况及影响因素，为临床医生早期识别及干预PSCI提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续收集2017年7月～2018年8月于武汉大学人民医院住院的急性缺血性脑卒中患者并进行回顾性分析，要求是符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]关于急性缺血性脑卒中诊断标准，并经3.0 T头颅核磁共振扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)扫描证实的成年人，且发病至入院时间<1 w，在此基础上排除符合以下任意1条标准的患者：(1)发病前有痴呆或认知功能障碍病史及表现；(2)伴有严重精神疾病或其他神经系统疾病，如陈旧性脑出血、颅内感染、帕金森病等；(3)伴有恶性肿瘤、严重肝肾功能不全或其他系统严重疾病；(4)不配合或无法完成MMSE评分的其他情况。

1.2 研究方法 一般资料采集：根据电子病例系统收集患者的性别、年龄、文化水平、脑血管疾病史，以及是否伴有高血压、糖尿病、高脂血症及心脏疾病(包括房颤、冠心病)等信息。生化资料采集：患者入院当天22：00后禁食，次日早晨7点空腹采集静脉血送检生化，从生化检验报告中收集患者的总胆固醇(TCh)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Ch)、小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL)及高敏感性C-反应蛋白(hs-CRP)等指标值。

影像学资料采集：所有患者均行核磁共振平扫 + DWI序列扫描，并测量病灶表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值，根据脑梗死部位分为左右大脑半球、额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节、丘脑、脑干和小脑等，依据pullicino法则[7]计算脑梗死体积。

认知功能检查：患者入院3 d内行MMSE评分，根据MMSE评分结果分为卒中后认知障碍(PSCI)组和卒中后认知正常(PSCN)组，由一名受过专业培训，操作熟练的神经内科医师对患者进行MMSE评分。根据患者的文化水平将文盲水平≤17分，小学水平≤20分，中学及以上水平≤24分作为认知障碍的分界值[8]。

2 结 果

2.1 急性缺血性脑卒中患者一般人口学资料及生化指标单因素分析 根据纳入与排除标准，本研究最终收集104例急性缺血性脑卒中患者，其中女性30例，男性74例，文化水平集中在中学及以上。104例患者中有41例发生PSCI，发病率为39.4%。两组人群的一般人口学资料及生化指标特征见表1。与PSCN组相比，PSCI组患者的平均年龄(67.39 ± 9.43)岁更高，该组患者的血清中hs-CPR 浓度也明显高于PSCN组，且两组差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 急性缺血性脑卒中患者一般人口学资料及生化指标单因素分析

2.2 急性缺血性脑卒中患者认知障碍与卒中情况单因素分析 患者影像学资料表明，脑卒中病灶在额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节、脑干、丘脑、小脑及左右大脑半球均有分布，其中PSCI组的病灶主要位于左侧大脑半球，且发生率高于PSCN组(P<0.05)，病灶位于基底节可能影响卒中后认知障碍(P=0.057)其他部位的病灶在两组间的差异均无统计学意义(P>0.05)。PSCI组的脑梗死体积更大(P<0.05)，而两组之间脑卒中病史、脑白质疏松及脑萎缩的差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 急性缺血性脑卒中患者认知障碍与卒中情况单因素分析

2.3 急性缺血性脑卒中患者认知障碍多因素Logistic回归分析 以PSCI与PSCN为二分类因变量，分别赋值1、0，将单因素分析与PSCI有关的影响因素(年龄、hs-CRP、左右大脑半球、脑梗死体积)及可疑影响因素(基底节)纳入到二项Logistic回归模型后，发现年龄与基底节是脑卒中后认知障碍的独立影响因素(见表3)。

表3 急性缺血性脑卒中患者认知障碍多因素Logistic回归分析

3 讨 论

既往研究表示，认知功能损伤在脑卒中发生早期存在隐匿性，常不易被识别[9]，认知障碍在脑卒中发生后的累积患病率以每年3%的速度呈线性增长[10]。本研究显示缺血性脑卒中急性期(<2 w)认知障碍的发生率为39.4%，与既往研究结果一致[9]。

PSCI的发病机制尚不清楚，不同研究采用的认知评估标准、信息采集时间以及研究对象特征不同，所得出的结论也各不相同。有报告显示高血压、糖尿病、高脂血症及脑卒中情况是PSCI的主要影响因素[5，11～13]，年龄与教育水平亦是PSCI的相关因素[5，14，15]，但有些研究结果与之相反[16，17]。本研究中单因素分析PSCI组与PSCN组的高血压、糖尿病、高脂血症及文化水平差异无统计学意义，同时单因素分析显示PSCI组患者的血清hs-CRP水平显著高于PSCN组。hs-CRP可能通过激活体内经典补体系统产生炎症反应，造成脑组织损害导致认知功能下降[18]；单因素分析显示病灶位于左侧大脑半球较其位于右侧者更容易发生认知障碍，脑梗死体积越大发生认知功能障碍的可能性越大，可能与左大脑半球负责高级语言功能相关[19]，梗死体积越大破坏的功能区域越多，越容易发生认知功能障碍。

经多因素Logistic回归分析发现年龄及基底节病灶是PSCI的独立影响因素。有研究报道，在55～64岁年龄段，每1万人中就有10～20人卒中，而85岁以上的人卒中发病率增加了近10倍[20]，随着年龄的增长，脑组织发生退行性病变，神经细胞逐渐凋亡，大脑逐渐萎缩，认知功能逐渐降低[21]，本研究中，急性缺血性脑卒中患者随着发病的年龄增加，发生PSCI的风险也会增加。基底节位于大脑皮质下，基底神经节与大脑皮质、脑干及小脑密切相连，参与学习、记忆、语言、运动、注意力分配及情绪等多种信息源的整合，本研究中调整额叶、颞叶、枕叶、顶叶、丘脑、脑干及小脑等因素后，发现病灶位于基底节的患者发生PSCI的风险是非基底节病灶患者的2.933倍。

综上所述，急性缺血性脑卒中患者认知障碍的发生率较高，早期筛查认知情况十分必要，尤其是对病灶位于基底节的高龄患者，早期发现认知障碍对早期干预具有指导意义。另外，本研究存在单中心、样本量少的缺点，结果具有一定局限性，后期需要扩大研究人群范围，增加样本量，进行多中心研究。