冠状动脉内血栓形成致非冠状动脉阻塞性心肌梗死1例报道

朱 杰，储岳峰，胡文杰，钱福东，周 鑫

1 资 料

病人，女，51岁，因“突发胸痛伴晕厥2 h”急诊入院，病人入院前2 h突发心前区疼痛，位于胸骨后，手掌大小范围，无明显界限，程度较剧，有胸闷、大汗，向左肩、左臂内侧放射，持续30 min以上不能缓解，伴烦躁不安，并出现晕厥1次，约3 min后意识自行转清，呼叫“120”入我院急诊科，查心电图提示：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低，心率45次/min，拟诊“急性下壁、后壁心肌梗死”收住心内科。入院时急诊18导联心电图见图1。既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症史，否认结缔组织病、遗传病等病史，无药物过敏史。体检：血压90/62 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，神清，精神欠佳，口唇轻度发绀，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，心率51次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。心肌酶谱：肌酸激酶2 520.00 U/L，肌酸激酶同工酶225.50 U/L，乳酸脱氢酶561.00 U/L，肌钙蛋白I24.92 μg/L，肌红蛋白242.00 μg/L。血生化指标：尿素5.93 mmol/L，肌酐41.0 μmol/L，β2微球蛋白1.30 mg/L，血钾4.46 mmol/L，血钠138.5 mmol/L，总胆固醇3.75 mmol/L，三酰甘油0.62 mmol/L，血糖6.53 mmol/L，C-反应蛋白1.10 mg/L，总蛋白70.10 g/L，白蛋白40.00 g/L， 天冬氨酸氨基转移酶(AST)209.00 U/L， 丙氨酸氨基转移酶(ALT)40.00 U/L。

图1 入院时急诊18导联心电图

病人入院后急诊行冠状动脉造影提示：冠状动脉为一右优势，左冠状动脉主干(LM)未见狭窄，前降支(LAD)未见狭窄，远端血流TIMI3级；左回旋支(LCX)未见狭窄，远端血流TIMI3级；右冠状动脉(RCA)近段可见血栓影，远端血流TIMI 0～1级。影像资料见图2。术中考虑罪犯血管为RCA，予抽吸导管至病变处行血栓抽吸，抽出3块血栓组织，复查造影示血流好转，仍有血栓存在，从短头AL(SAL)指引导管内尿激酶原溶栓，造影提示血栓消失，RCA全程未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。术后予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片双联抗血小板聚集、阿托伐他汀抗动脉粥样硬化等冠心病二级预防药物口服，胸痛未再发作，好转出院。

图2 入院后急诊冠状动脉造影

2 讨 论

第4版心肌梗死通用定义为：存在急性心肌损伤并伴有急性心肌缺血的临床证据，其中临床证据包括急性胸痛、缺血性心电图改变或存活心肌新丢失的影像学证据[1]。研究发现，随着冠状动脉造影技术的普及与进步，90%的急性ST段抬高型心肌梗死病人行冠状动脉造影证实为冠状动脉阻塞性病变，但10%病人没有冠状动脉阻塞的现象[2]。2019美国心脏病学会(AHA)科学声明提出，非冠状动脉阻塞性心肌梗死(MINOCA)是指各种病因引起的临床确诊为急性心肌梗死但冠状动脉造影未见明显阻塞性病变(冠状动脉正常或轻度血管狭窄)的一类心肌梗死。MINOCA在急性心肌梗死病人中的患病率为11%～14%[3]。

本例病人系中年女性，既往无典型冠心病危险因素，突然发病，有典型心前区疼痛伴一过性晕厥症状，心电图呈多节段性ST段抬高，肌钙蛋白及心肌酶谱均明显高于正常，临床诊断为急性ST段抬高心肌梗死。入我院急诊科后经绿色通道行急诊冠状动脉造影提示RCA近段巨大血栓影，行冠状动脉内血栓抽吸、尿激酶原溶栓后，复查造影示血栓消失，冠状动脉未见明显狭窄，此例病人符合MINOCA诊断标准。MINOCA是一组异质性疾病，发病病因、机制尚不明确，目前研究病因包括冠状动脉内斑块破裂、血栓形成、冠状动脉痉挛、自发性冠状动脉夹层、Takotsubo 综合征及非心脏疾病原因，如肺栓塞、急性肾衰竭、败血症等，现专家共识多采用工作诊断来评估其主要原因[4]。

Pasupathy 等[5]研究发现，冠状动脉内血栓形成可致冠状动脉闭塞而引起MINOCA，冠状动脉内血栓形成常继发于不稳定斑块破裂或冠状动脉痉挛后造成短暂的原位血栓引发血栓栓塞，部分则可能因为心房纤颤、瓣膜疾病、心尖血栓形成的扩张性心脏病、反常栓塞等继发的心脏内血栓脱落导致冠状动脉血栓形成。同时研究显示，有14%非冠状动脉阻塞性心肌梗死病人存在遗传倾向，凝血因子Ⅴ基因 Leiden突变，蛋白C、蛋白S缺乏致MINOCA 疾病，凝血酶原基因中的G20210A突变与年轻人中的心肌梗死有关[5]。抗磷脂综合征、骨髓增生性疾病等获得性血栓形成倾向的疾病，在MINOCA中还没有进行系统的研究。

目前对MINOCA的病因诊断无特异性强的诊断方法，主要借助如下检查协助诊断：①血管内超声(IVUS)检查有助于早期发现冠状动脉内正性重构，评估斑块稳定性，研究发现40%的MINOCA病人存在斑块破裂或溃疡。②光学相干断层扫描技术(OCT)，能增加对斑块破裂的检出率，并可以检出斑块内出血、溃疡等，因此IVUS和OCT可有利于识别冠状动脉造影中不能发现的动脉粥样硬化斑块破裂、斑块侵蚀、冠状动脉夹层或血栓形成。③心脏磁共振成像(MRI)晚期钆增强成像可提供心肌炎和心内膜心肌梗死证据[6]。

本例病人RCA内可见血栓形成引发冠状动脉急性闭塞，经血栓抽吸、溶栓后冠状动脉未见狭窄，进一步完善相关辅助检查，仅血糖轻度升高，其余血脂、血常规、肝肾功能、凝血功能未见异常，心脏超声未见心脏异常通道如房间隔缺损、室间隔缺损、卵圆孔未闭等，同时风湿系列、ANCA等结缔组织病筛查未见明显血栓形成病因，限于我院检验、检查水平及病人意愿，未能完善凝血因子、蛋白C、蛋白S、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体及IVUS等检查进一步明确该病人发病原因，但此例病人打破了临床的惯性思维。冠状动脉造影正常的病人可能被误认为是“非心脏病病人”而延误诊治，造成严重不良后果及预后。因此，在以后的工作中，对于该类病人应完善相关检验指标及新的辅助手段仔细甄别以明确病因，从而实施更佳的个体化治疗方案，达到优化的临床转归。