低频经头穴rTMS治疗脑卒中恢复期上肢痉挛性偏瘫的临床疗效及对FMA评分、BI指数的影响

杨 爽

脑卒中是一种能够使病人出现局部脑循环障碍，以偏瘫为主要的肢体功能性障碍的脑血管疾病[1]，有研究显示，我国每年脑卒中发病率为217/10万，致残率为86.5%左右[2-3]。肢体痉挛是临床中脑卒中病人最常见的并发症之一，占20%～40%，能致病人出现关节痉挛、疼痛等症状，严重影响日常生活活动能力与身体健康[4]。因此，临床急需一种能够有效减轻肢体痉挛的非侵入性治疗方法。既往有研究显示，重复经颅磁刺激(rTMS)对于减轻脑瘫等病人的上肢肢体痉挛有着明显效果[5]。但由于临床使用频率、治疗方式不同，导致其结果也不一致。因此，本研究主要探讨低频经头穴重复经颅磁刺激治疗脑卒中恢复期上肢痉挛性偏瘫的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月—2019年3月在我院进行治疗的102例脑卒中恢复期上肢痉挛性偏瘫病人，随机分为观察组和对照组，各51例。观察组，男30例，女21例；年龄50～84(64.62±6.54)岁；病程(40.21±5.44)d；脑卒中类型：脑出血28例，脑梗死23例；左侧偏瘫25例，右侧偏瘫26例。对照组，男32例，女19例；年龄51～85(65.36±6.44)岁；病程(41.42±5.60)d；脑卒中类型：脑梗死24例，脑出血27例；左侧偏瘫24例，右侧偏瘫27例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[6]；②上肢屈曲型痉挛性偏瘫，Brunnstrom分期为Ⅱ～Ⅲ期；③病人或家属签署知情同意书。排除标准： ①合并其他严重器质性、慢性以及肿瘤疾病者；②病情不稳定以及继发性脑卒中者；③既往精神病史或听力、视力障碍；④同时服用具有骨骼肌肉松弛药物者；⑤不能完全配合研究者。本研究已获得医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组治疗方案 给予病人常规康复与头针治疗，常规康复治疗通过被动活动和主动运动等偏瘫肢体综合训练，缓解病人肌肉痉挛。依据《针灸学》[7]进行取穴，将患肢对侧顶颞前斜线、顶颞后斜线各分为3等份。常规头皮消毒后，使用一次性不锈钢针按照穴位与皮肤呈30°进行针刺，待指下感到阻力减小时，表示针体已达到帽状腱膜下层，随后再推进0.5～1.5寸，同时沿头皮针穴线依次透刺3针。捻转得气，速度为每分钟200次，每次2 min，间隔10 min，40 min后出针，出针时注意使用消毒棉球按压针孔。每日1次，共持续治疗8周。

1.2.2 观察组治疗方案 在对照组基础上加用经低频头穴重复经颅磁刺激治疗。主要采用Magstim Rapid 2型经颅磁刺激仪，“8”字形刺激线圈，直径70 mm。首先测定运动阈值(MT)，随后在病人大鱼际肌的腹侧放置电极片，刺激对应大脑半球M1区，并将10次连续刺激中出现5次以上的诱发电位波幅>50 μV的最小刺激强度作为运动阈值，并将本运动阈值作为基础调整刺激参数。在顶部百会穴以及病灶同侧的正营穴作为本研究的“8”字形刺激线圈定位点，随后进行频率为1 Hz的靶点刺激，运动阈值的刺激强度为80%，共有100 个序列，每序列间隔10 s，每个靶点10 min/d，共20 min，共进行8周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效[8]治愈：上肢痉挛程度改良版Ashworth量表(MAS)评级恢复至0级；显效：MAS评级较治疗前降低2级，但未至0级；有效：MAS评级降低 1级；无效：MAS评级无变化或升高。

1.3.2 上肢痉挛程度 在治疗前与治疗后8周采用MAS痉挛分级标准[8]评估上肢痉挛程度或肌张力，评估患肢在被动活动时所感受到的阻力大小，将患肢痉挛程度进行分级。0级：0分，表示病人患肢无张肌力增高；Ⅰ级：1分，表示病人患肢肌张力轻度增加，且被动屈伸时在关节运动范围的末端呈现最小阻力或出现突然卡住与释放；Ⅰ+级：1.5分，表示病人患肢肌张力轻度增加，且在关节活动范围>50%后突然呈现最小阻力或出现突然卡住；Ⅱ级：2分，表示病人肌张力明显增加，且被动活动较容易；Ⅲ级：3分，表示病人肌张力严重增加，且被动活动困难；Ⅳ级：4分，表示病人完全僵直。分数越高表示病人上肢痉挛程度越严重。

1.3.3 上肢运动功能 在病人治疗前与治疗后8周采用简化Fugl-Meyer上肢运动功能量表(FMA)[9]评定病人上肢肢体运动情况。该量表总分为66分，每个项目均按照0～2分进行评分。0分：病人不能完成某个动作；1分：病人能够完成一部分动作；2分：病人能够完成全部动作。分数越高表示上肢运动功能越好。

1.3.4 日常生活能力评估 在病人治疗前与治疗后8周采用Barthel指数量表(BI)评分[10]评估病人日常生活能力，总分为100分，分数越高表示病人的生活水平越高。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率(96.08%)明显高于对照组(82.35%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后MAS评分比较 治疗后，观察组与对照组MAS评分均明显降低，且观察组MAS评分低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后上肢痉挛程度评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后FMA评分比较 治疗后，观察组与对照组FMA评分均明显升高，且观察组FMA评分明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后FMA评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组治疗前后BI评分比较 治疗后，观察组与对照组BI评分均明显升高，且观察组BI评分高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后BI评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

脑卒中是临床常见的发病率、致残率均较高的脑血管疾病，主要是由于脑部血管突然破裂而导致大脑缺血缺氧引起的脑组织损伤。虽然目前我国临床治疗水平明显提高，其发病率也大幅度下降，但致残率仍较高，并根据统计发现，临床中有70%～80%的脑卒中病人出现不同程度功能障碍，对病人日常生活、身体健康等方面均带来严重影响[11]。有研究发现，50%脑卒中病人存在中度至重度肢体痉挛状态[12]，对于出现肢体痉挛的脑卒中病人进行肢体功能锻炼手段等运动方式是恢复功能的有效手段[13]。

近年来，有大量研究显示，针刺治疗能够有效改善脑卒中偏瘫病人的肢体痉挛[14]。中医学认为该疾病是由脑府神机失用、督脉受损等致痰瘀痹阻经脉导致，因此，中医治疗主要是通过针刺头部穴位从而恢复肌肉协调性及灵活性[15]。但同时由于传统针刺对于施针者的要求较高，导致通过头针治脑卒中上肢偏瘫性痉挛的限制较多[16-17]。中医头穴针刺结合物理治疗方式对于缓解肢体痉挛有着明显效果。

重复经颅磁刺激是一项无痛并能够穿透颅骨刺激深部神经元的非侵入性检测和治疗技术，其主要是通过连续脉冲刺激局部调节大脑皮质的兴奋性，调控脑神经功能，临床应用效果较好[18]，具备精确的调节刺激量，能够明显弥补传统针刺的不足。本研究对50例恢复期上肢痉挛性偏瘫病人进行低频经头穴重复经颅磁刺激治疗，结果显示，观察组疗效优于对照组(P<0.05)，与陈健安等[19]研究结果一致。低频经头穴重复经颅磁刺激治疗方式对于恢复期上肢痉挛性偏瘫病人临床疗效显著。观察组经过低频经头穴重复经颅磁刺激治疗后，MAS评分明显降低，而上肢运动功能、日常生活能力评分与对照组比较明显升高(P<0.05)，与詹珠莲等[20]研究结果一致。低频经头穴重复经颅磁刺激治疗能够改善上肢痉挛，提高上肢运动功能及日常生活能力。经头穴重复经颅磁刺激治疗取得良好疗效可能是磁场产生的脉冲电流刺激和穴位具备的特异性效应共同作用的结果。重复经颅磁刺激靶点选取百会穴和正营穴，百会穴为手足三阳经及督脉阳气交汇之处，有升阳醒脑、宁心安神之效，正营穴属于足少阳胆经穴，有平肝息风、舒筋活络之功；从解剖学角度看，二穴均位于运动区和感觉区，周围有丰富的血液循环和神经网络，且卒中病人感觉功能的障碍程度与其运动功能的恢复密切相关，可起到运行气血、疏通经络等作用[21]。刺激非穴位或穴位可产生不同的脑激活模式，当头部穴位接收到连续脉冲刺激后，在脑组织中诱发生物电流，释放神经冲动，并通过经络系统进行传导，使大脑对这种刺激信号做出整合反馈，促进脑皮层网络功能重组，改善肢体痉挛，提高病人运动及生活自理能力[22]。

综上所述，采用低频经头穴重复经颅磁刺激对脑卒中恢复期上肢痉挛性偏瘫病人进行治疗临床疗效显著，对病人上肢痉挛程度具有明显改善作用，能提高日常生活能力及上肢运动功能。