分级诊疗视角下的异地就医利益相关者分析

蒋锋，张录法,2，刘庭芳

1. 上海交通大学健康长三角研究院，上海 200030；2. 上海交通大学国际与公共事务学院，上海 200030；3. 清华大学医院管理研究院，北京 100084

1 研究背景

当前，分级诊疗在我国卫生体系中的地位与作用已经取得了较为广泛的共识[1]。分级诊疗既是指患者按照疾病的轻重缓急和严重程度，选择不同级别、不同功能的医疗机构进行就诊的良好就医秩序[2]，也指为达到这种就医秩序，政府部门所制定的一系列相关制度[3]。从国际上来看，欧美等国家普遍实施了分级诊疗制度以及相配套的首诊和转诊制度[4-6]。

2015 年国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70 号)，标志着在国家层面上，分级诊疗制度已经被确立为深化医药卫生体制改革的重要顶层设计。2019年3月8日，国家卫生健康委员会主任马晓伟在十三届全国人大二次会议场外的部长通道接受媒体采访时表示，“分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时”。分级诊疗的重要性由此可见一斑。

异地就医通常是指医疗保险参保人的就医地点与参保地域相分离的一种就医行为[7]。其中较为常见的情形是患者离开本省，赴省外就医。据《2019年国家医疗服务与质量安全报告》统计，2018年全国范围内的省外就医患者占三级医院出院患者总人次的6.71%，较2016年的6.41%上升0.3个百分点[8]。以上海为例，省外就医的就诊原因除了肿瘤等重大疾病之外，约有一半是因为高血压、肝炎等常见病、多发病而异地就医，因此存在着盲目异地就医的现象[9]。盲目异地就医的行为一定程度上干扰了分级诊疗就医秩序的形成，降低了原本就稀缺的优质医疗资源的工作效率，影响了社会公共产品供给的公平性与均衡性。因此，有必要从分级诊疗的角度，对异地就医的不同利益相关者的损益和诉求进行探究，以期为进一步推进分级诊疗提供参考和借鉴。

本文主要基于相关文献和访谈材料，从利益相关者的角度深入分析异地就医现象，进而提出相应的政策建议。文献资料来源于CNKI、万方、维普、国家哲学社会科学学术期刊数据库等中文期刊数据库， 访谈资料来源于2019年7月-2020年11月，在北京市、上海市、安徽省、四川省开展的相关调研，访谈对象包括卫生政策的制定者、各级医疗机构的管理者、医务人员及患者等。

2 利益相关方的界定与分类

利益相关者分析作为一种政策分析方法，目前已经广泛应用到卫生政策的研究和实践之中[10]。在卫生政策分析领域，利益相关者通常是指与该卫生政策或制度有关联的机构、群体或人员，他们通常投入或参与到该卫生政策的实践之中，并影响政策目标的实现。他们基于自身利益的立场或倾向而采取的行动，可能会成为该政策实施的动力或阻力，因此需要分析其利益取向或需求的满足程度，从而为政策的制定或实施创造良好的环境，以利于政策目标的顺利达成。

从我国卫生服务体系的角度来看，分级诊疗涉及到的主要利益相关方有医疗服务需求方、医疗服务供给方、卫生行政主管部门、医疗卫生筹资与支付部门。在异地就医的过程中，还可划分为异地就医输出地和输入地两大方面。本研究通过回顾文献资料，结合实地访谈结果，对异地就医的利益相关方做如下分类：

① 医疗服务需求方：即异地就医的患者，他们是最主要的利益相关方。② 医疗服务供给方：主要是指医院(含二级医院和三级医院)和基层医疗机构，包括其中的管理者和医务人员。同时存在有输出地和输入地医疗服务供给方两个方面。③ 卫生行政主管部门：包括其中分管卫生事业不同方面的细分部门，例如体制改革、医政、卫生监督等。本研究暂不考虑中央与各级地方卫生行政部门在利益诉求上的差异。④ 医疗筹资与支付部门：主要是指地方的医疗保障局、医保中心等医保基金的管理和运营部门，简称医保部门。

在现实的异地就医过程中，可能存在着多种就医转诊路径。本文在分析时，以其中最常见的患者先到常住地的基层医疗机构就诊，然后自行转诊到异地的高级别医院，再回常住地的基层医疗机构随访的路径展开。与此对应的理想化就诊路径则设置为，患者先到常住地的基层医疗机构就诊，然后转诊到常住地的医院，再回常住地的基层医疗机构随访。在此过程中，各利益相关方的利益诉求和角色定位并非一成不变，为了能更清楚地提取其合理内核，又不增加额外的负担，本文在分析时仅考虑其主要的角色和利益诉求。

3 利益相关方的具体分析

根据文献资料与实地访谈结果，各个利益相关方的具体分析如表1所示。输入地的基层医疗机构由于几乎不参与异地就医的环节，因此在该表格中不予体现。

近年来，由于人民群众的健康意识日益增强，医疗服务的需求逐渐增长，同时伴随着信息技术的迅猛发展、交通便捷性的显著提高和经济水平的快速增长，患者自行转诊到异地医院的情况日趋增加。一般而言，患者往往由于对当地医院的医疗水平缺乏信任，为了寻求更优质的医疗服务，自行转诊到异地的高级别医院进行诊疗。

患者常住地的医院由于患者的流失，而损失服务量，进而一定程度上减少相应收入。输入地的高级别医院，通常的功能定位为疑难疾病、复杂疾病的诊疗，而异地就医输入的常见病和多发病的患者稀释了他们的工作时间，进一步加重了医务人员的工作负荷，而医务人员相应的工作收入并没有显著提升。同时，大量接诊常见病和多发病的异地就医患者，虽然有可能在整体上增加医院的收入，但并不利于医院关键医疗水平的提升。

表1 异地就医利益相关者分析表

对于医保部门而言，输出地的医保筹资水平一般要低于输入地的医保筹资水平，因此异地就医带来的异地医保结算由于医保待遇水平的差异，将给输出地的医保基金平稳运行带来冲击。以安徽省为例，其作为跨省异地就医流出最多的省份，就经常面临由此带来的医保基金入不敷出的管理压力[8]。在这个过程中，卫生行政部门作为卫生事业的主管部门，则肩负有引导患者合理就医、有序流动的责任。

如表2所示，所有利益相关方中，仅有患者存在强烈的异地就医的意愿，除输出地的基层医疗机构、输入地高级别医院的管理者之外，其他利益相关方的异地就医意愿均处在较低的水平上。

综合利益相关者分析和异地就医的意愿来看，患者无序就医是导致异地就医的主要原因，而其本质是优质医疗资源的配置不充分、不均衡，患者不信任当地的医疗机构。

4 政策建议

4.1 医疗卫生行政部门

4.1.1 强化医疗机构的发展定位 医疗卫生行政部门可以利用公立医院绩效考核这个强大的指挥棒，通过考核指标的设置和调整，进一步引导高等级公立医院走内涵式发展、高质量发展之路，加强解决疑难疾病、复杂疾病的功能定位，抑制其虹吸外地患者、基层患者来接受常见病和多发病诊疗服务的冲动[11]。同时加强对基层医疗机构服务能力的考核，敦促基层医疗机构采取有力措施切实提升医疗能力，更好地为患者提供便捷的高质量医疗服务。

表2 利益关联程度与异地就医执行意愿矩阵分析

4.1.2 引导建立跨区域的医联体 建立医联体是促进分级诊疗制度落地的有效措施[12]，在逐步建立医联体网格化布局的基础上[13]，医疗卫生行政部门可以加快引导建立跨区域的医联体或者专科联盟等医疗机构合作组织，以促进优质医疗资源的合理化配置[14]。同时要注重引导探索跨区域医联体内部分工协作机制和利益分配机制的建立，使得跨区域医联体能真正实现合作共赢和有效运转[15]。

4.1.3 提升医务人员的同质化水平 医疗的同质化水平，是指不同医疗机构中的医务人员所拥有的临床诊疗水平基本一致，并不存在明显差异的现象[16]。然而在现实中，基层医疗机构或医院诊治常见病、多发病的水平，通常显著地低于大城市高等级医院的水平，这也是患者跨区域寻求异地就医服务的核心原因所在。因此，卫生行政部门需大力加强医学继续教育、推行临床诊疗能力和诊疗路径的标准化，使得不同层级医院的医生之间诊治常见病、多发病的技能处于同质化的水准之上。此外，还需要联合教育主管部门，加强医学院校的本科通识教育同质化水平，使得不同医学院校毕业的本科生，具有大致相当的医学知识与技能。

4.1.4 改善医务人员的薪酬待遇水平 长期以来，由于医疗服务的定价过低，不能充分体现医务人员的劳动价值，医务人员的薪酬待遇偏低，使得医务人员的离职率居高不下，造成医疗资源的进一步紧缺，使得分级诊疗态势恶化[17]。因此，需要切实改善医务人员的薪酬待遇水平，特别是基层医务人员的薪酬，在稳定医疗队伍的基础上，吸引更多的人才加入到医疗卫生事业中来。

4.2 医保部门

医保部门可以进一步调低大型医院中常见病与多发病的支付报销比例，利用支付杠杆牵制大型医院通过大量诊治常见病与多发病来获取额外经济收益的冲动，引导患者合理分流。同时，需要进一步提高地区统筹层次，缩小地区间的医保待遇差距，来消除异地就医带来的医保结算方面的困境[18]。

4.3 医疗机构

公立医疗机构由于其本身的公益性特征，决定了高等级的医院有责任和义务来帮扶基层医疗机构或其他欠发达地区的医院提升自身的医疗服务水平。在常规传、帮、带的基础上，高等级医院还可以充分利用互联网和信息化的手段，通过远程医疗平台的构建，提高被帮扶医院的医疗质量和医疗能力，更加有效、合理地整合现有医疗资源来为患者提供服务[19]。

综上所述，只有医疗卫生行政部门、医保部门、大型医院、基层医疗机构等多个利益相关者共同协作之下，才能切实有效地解决好异地就医的问题，推进分级诊疗制度的实施。

利益冲突无