儿童尿路感染的临床分析与治疗

俞小霞，王巧红

(福建省立金山医院 儿科，福建 福州 350008)

泌尿系感染(urinary tract infection, UTI)是由细菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道，分别为肾盂肾炎和膀胱炎，但因其定位困难，故统称为UTI[1]。UTI是儿科常见的感染性疾病，全世界儿童尿路感染的患病率估计为5%，每年发病率为3.1/1 000女孩(1～14岁)和1.7/1 000男孩(0～14岁)[2]。由于婴幼儿常合并尿路畸形特别是膀胱输尿管返流(vesicoureteral reflux, VUR)，易导致感染反复，从而引起高血压和慢性肾衰竭，因此，及时诊断和治疗UTI尤为重要[1]。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2016年5月至2020年5月住院147例UTI患儿，男88例(59.86%)，女59例(40.14%)。不同的年龄、性别UTI的发生率不同，以婴幼儿更常见。147例患儿发病年龄分布见表1。

表1 147例UTI患儿年龄分布

1岁以内的婴儿(不包括新生儿，新生儿未纳入本文研究)以男孩多见，1～3岁及>3～6岁儿童的发病率无明显性别差异。≥6岁以上的儿童中以女孩发病多见，共21例(58.33%)。

通过回顾性研究调查方法获取并分析了我院住院的147例泌尿系感染患儿，采用Excel数据处理系统分析其发病的性别年龄特征、尿路感染的病原及临床常规的治疗方案，并结合国内外最新的临床治疗研究文献，对儿童泌尿系感染进行系统分析，为进一步临床诊治提供依据。急性UTI症状随年龄的不同存在较大差异，婴幼儿UTI的临床症状缺乏特异性，3月龄以下症状可包括：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等。3月龄以上临床症状可包括：腰酸、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿液混浊、脓血尿[1]。147例UTI患儿均出现上述不同程度的症状，其尿常规检查均出现白细胞≥5个/HPF，并伴有不同程度的白细胞管型尿、蛋白尿及菌尿。147例纳入标准为：(1)14周岁以下儿童(新生儿除外)。(2)临床诊断符合中华医学会儿科学分会发表的泌尿系感染诊断治疗指南中的诊断标准。其中，未完善尿常规等基本检查以及24小时出入院病例为病例的排除标准。

1.2检查项目 147例患儿中有5例没有行尿培养检查。126例(88.73%)尿培养结果阴性，尿培养的阳性率为11.27%(我院住院的UTI患儿中约有76.21%由于发热等症状在住院前已于门急诊行抗感染治疗，尿培养阳性率低可能与此相关)。尿培养中以屎肠球菌及大肠埃希菌多见。尿培养结果见表2。

表2 病原学检查(n=142)

我院的尿培养阳性菌没有常规进行阳性菌的药物敏感实验，这点可能需要我院检验部门进一步改进。由于住院的147例UTI患儿临床均取得明显的治疗效果，未出现药物不敏感及临床难治性UTI，故16例尿培养阳性的患儿未进一步行培养菌的药物敏感实验。

90例≤3岁的婴幼儿中有45例行排泄性膀胱尿路造影(MCU)，其中有22例(48.89%)存在膀胱输尿管返流(VUR)。MCU是确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。以下患儿应行MCU检查：(1)<2岁的患儿：UTI有发热症状者，无论男女，均建议在感染控制后行MCU检查；如果肾静态显像(DMSA)提示肾实质损害较严重或合并双侧肾实质损害，需尽早行MCU检查；超声显像泌尿系异常者需在感染控制后立即行MCU检查。(2)>4岁的患儿：超声显像泌尿系异常者需在感染控制后行MCU检查。(3)2～4岁可根据病情而定[1]。45例行MCU检查的患儿中，22例(48.89%)发生VUR。22例VUR的UTI患儿在婴幼儿期就出现多次反复的泌尿系感染，主要表现为发热、纳差、嗜睡等上泌尿道感染的症状，同时也可出现尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状，尿常规检查可出现反复的白细胞尿、菌尿，并伴有不同程度的血尿及蛋白尿。

1.3治疗方法 我院UTI患儿抗生素选择首选β内酰胺类抗生素。147例中有125例单独使用头孢菌素治疗，单一用药中三代头孢占82.31%。有12例(8.16%)联合使用呋喃妥因。我院住院的147例UTI患儿抗生素选择均为经验性用药。147例患儿临床治疗抗生素选择见表3。

表3 抗生素选择(n=147)

1.4疗效 我院住院的147例UTI患儿均取得明显治疗效果，未出现临床药物不敏感，在临床症状消失并复查尿常规2次以上正常后出院。

2 结 果

我院2016年5月至2020年5月住院的147例(42.86%)UTI患儿中婴儿期发病人数最多(新生儿除外)。存在VUR的UTI患儿发病年龄较早，在婴幼儿期就可表现为多次反复的泌尿系感染，内科治疗的同时应建议其小儿外科随访，必要时可进一步手术治疗。我院尿培养的阳性率较低，为11.27%，可能与培养前已于门急诊行抗生素治疗相关。尿培养中以屎肠球菌及大肠埃希菌多见。我院UTI患儿的抗生素选择均为经验性用药，头孢菌素类抗生素使用率占92.52%。147例住院的UTI患儿均取得明显的临床治疗效果。

3 讨 论

UTI是儿童常见的疾病，发热、腹痛、呕吐、排尿困难、尿臭和易激惹是儿童UTI的常见临床症状体征[3]。我院住院的UTI患儿以≤3岁的婴幼儿最多(61.23%)。小儿尿路感染可以是肾脏和尿道先天性异常(CAKUT)的早期临床表现，也可以与膀胱功能障碍有关[4]。血行感染是婴儿和免疫功能低下儿童的重要感染途径[5]。低毒性的大肠杆菌可引起神经性膀胱功能障碍，而高毒性细菌可引起发热和儿童原发性膀胱输尿管返流[6]。

尿培养仍然是诊断尿路感染的金标准[4]。我院住院的泌尿系感染患儿常规行尿培养，147例患儿有142例行尿培养，另5例由于家属未及时留取尿液标本而错过了最佳的尿培养时间。我院住院患儿尿培养的阳性率为11.27%，阳性率较低，可能与患儿在住院前1～2天已于我院门急诊抗感染治疗相关。儿童UTI病原菌以革兰阴性菌为主，其中最常见的致病微生物是大肠杆菌(88.8%)[7-8]。大肠杆菌是导致80%～90%的社区获得性急性肾盂肾炎发作的原因，尤其是在儿童中[4]。有研究确定了907例儿童急性肾盂肾炎，行尿路培养中有590例(65.1%)发现尿路病原体。其中，大肠杆菌(60.8%)、屎肠球菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.0%)、变形杆菌(5.2%)和铜绿假单胞菌(4.2%)是最常见的病原体。近年来革兰阳性菌感染率有上升趋势[8-9]。在不同时期的儿童中，其主要病原体也不尽相同，在新生儿期，最常见的尿路感染病原体为B组链球菌，而在新生儿期后，最常见的病原菌为大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、腐生葡萄球菌和肠球菌[10]。其中需注意的是，乳酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌和棒状杆菌在2个月至2岁的健康儿童中不被认为是病原体。病毒性UTI在免疫抑制的患儿中比在健康儿童中更常见。腺病毒和BK病毒是可能引起出血性膀胱炎的病毒病原体[5]。我院住院的尿培养阳性的病原体中，屎肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的检出率分别为37.50%、31.25%、12.50%，此结果可能受到尿培养标本取样前多数患儿已接受抗生素抗感染治疗影响。

在UTI患者中，及时的抗生素治疗对于根除感染、预防菌血症和改善临床症状是必要的。许多研究表明，无论是口服还是非口服在开始治疗时都具有同等效果，临床医生应根据实际或治疗反应考虑给药途径。同时，临床医生应根据尿培养病原体的敏感性选用和调整抗生素，但如果药物敏感试验结果显示对处方抗生素有耐药性，但病人的症状改善，则应该继续治疗，不应改变抗生素[11]。在抗菌素耐药性不断增加的时代，第三代头孢菌素可能仍然是社区首发UTI儿童的一种良好的经验性抗菌药物选择[7]。严重感染的儿童可考虑给予头孢菌素类药物(头孢克肟或头孢替丁口服给药，头孢噻肟或头孢曲松静脉给药)[12]。我院UTI患儿首选头孢类抗生素，住院的147例UTI患儿有136例(92.52%)选用头孢菌素类抗生素静脉给药，均取得明显的治疗效果。在广泛使用的同时应注意药物的耐药性，有研究指出，氨苄西林是发现耐药性最强的抗生素，其次，氟喹诺酮类、第一代头孢菌素类、甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑类的耐药率超过20%，细菌对氨基糖苷类、呋喃妥因和磷霉素的耐药较低[3]。儿童UTI感染的主要病原菌大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高，对第一、二代头孢菌素类抗生素耐药率较高，但对第三代头孢菌素类抗生素如头孢替坦敏感[8]。有研究指出呋喃妥因对大肠杆菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌的耐药率分别为4.4%、13.0%、97.7%[12]。由于呋喃妥因主要在尿液中排泄，其血清抗菌药物浓度可能不足以治疗肾盂肾炎或尿毒症，故不应用于发热性UTI。我院住院的发热性UTI患儿中有联合使用呋喃妥因抗感染治疗，未存在单独使用情况[11]。氨基糖苷类药物作为单一疗法使用时，铜绿假单胞菌会迅速产生耐药性。喹诺酮类药物的使用仅限于对其他抗生素无反应或临床条件严重的患者[11]。UTI抗生素治疗的标准疗程为7～14天，对于下尿路感染的患者，短疗程(2～4天)和标准疗程在临床治疗和复发率方面均没有差别[1]。在全国儿科群体中，抗生素治疗时间与非复杂UTI的复发没有显著相关性，结果为符合抗菌素管理的短期治疗提供支持[13]。

UTI常用的影像学检查有超声、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、核素肾静态显像(DMSA)[1]。我院住院复发性UTI的婴幼儿常规行MCU检查，其VUR的发生率为48.89%，VUR和反复UTI若没有及时治疗可导致持续性肾脏损害和瘢痕化，我院存在VUR的UTI患儿均建议于小儿外科长期随访观察，如病变持续进行性加重必要时行手术治疗。

大多数UTI患儿预后良好，相对较少的儿童(6%～10%)在接下来的一年内会复发[11]。我院住院的UTI患儿均取得明显治疗效果且预后良好，复发的患儿多合并尿道发育异常。尿路结构发育异常及VUR是UTI后儿童肾脏瘢痕形成常见且独立的危险因素。急性肾盂肾炎复发是肾瘢痕形成的独立危险因素[14-16]。同时，特发性高钙尿症、肾结石及其大小也会导致UTI复发的风险增加[17]。在反复UTI且包皮过长的男性患儿中，包皮环切术是一种可行的选择。

关于抗生素的预防，其目的是避免复发性尿路感染从而防止肾损害及其进展，它在VUR患儿中已经使用了几十年，但它的有效性还存在争议。第一次UTI感染不建议常规使用抗生素预防，可考虑在IV级以上VUR患儿或1年内3次以上反复发热性UTI患儿中使用[18-20]。