充分氧合下综合肺康复治疗对老年COPD稳定期患者的临床疗效评价

夏晓黎，马艳萍，王亚锋

(1.甘肃中医药大学附属医院 老年病科，甘肃 兰州 730020；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)最根本的特征是不完全可逆的气流受限，随着病情进展，肺功能将会呈进行性下降趋势，并伴有呼吸肌群及骨骼肌的功能减退，患者运动耐量呈进行性下降，严重影响了COPD患者的生活质量或生存质量。文献报道[1]，我国40岁以上的人群患病率高达13.7%，呈逐年升高的趋势。据全球疾病负担研究项(Global Burden of Disease Study)估计，2020年COPD将位居全球死亡原因的第3位[2]。肺康复已成为COPD患者治疗中不可缺少的部分，是稳定期COPD管理的重要环节，也是被广泛认可的COPD慢病管理非药物治疗措施中除了戒烟及注射疫苗外性价比最高的有效方式[3]。对控制病情进展，减轻呼吸困难症状，缓解气道阻塞、减轻肺实质破坏等因素造成的低氧血症及高碳酸血症有重要作用，从而有效提高患者运动能力及生活质量[4-5]。本研究采用前瞻性随机对照的方法研究老年COPD稳定期患者充分氧合下的综合肺康复治疗的临床有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1病例选择 2019年1月至2019年8月本院老年病科(门诊和住院)接诊的老年COPD稳定期患者52例，男28例，女24例，年龄65～85岁，平均(74.61±7.23)岁，病程半年至30年，平均(13.54±2.50)年。随机分为观察组和对照组各26例。观察组26例，男15例，女11例，年龄66～85岁，平均(77.24±8.15)岁，病程半年至26年，平均(14.27±1.75)年；对照组26例，男13例，女13例，年龄 65～83岁，平均(73.13±9.24)岁，病程1～30年，平均(16.54±0.78)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断 根据患者的临床症状，并结合肺功能检查、影像学检查等临床明确诊断为COPD，并符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治指南中的COPD稳定期的诊断标准[6]，选取积极配合检查及治疗的患者入组，随机进入观察组或对照组。排除标准：胸廓畸形，近期胸腔及腹腔手术史及外伤史；严重心肺功能、肝肾功能不全等；存在支气管扩张、活动性肺结核及其他可导致肺功能障碍的肺部疾病等；胸腹腔积液、恶性肿瘤导致肺功能障碍等；有精神疾病或认知功能障碍导致不能正常交流等。本研究方案经院伦理委员会审核，并得到批准。患者及家属均自愿参与本研究，签署知情同意书。

1.3治疗 对照组参照COPD指南推荐，同时结合患者病情实际给予常规传统治疗方案，包括鼻导管或面罩吸氧、止咳化痰，解痉平喘(包含吸入药物)等综合治疗措施。观察组在对照组的治疗基础上，给予充分氧合下的综合性肺康复治疗方案，具体措施包含两方面：(1)充分氧合方案：根据患者的临床症状、动脉血气、血氧饱和度(SaO2)及依从性等因素分别选取双水平无创正压辅助通气或经鼻高流量氧湿化治疗方案，每天2小时，每周5天，共3月。①无创正压辅助通气：采用美国凯迪泰FLEXOST30呼吸机，结合患者实际情况选择合适的面罩，呼吸机设置为S/T模式(自主时间通气模式)，吸气压力保持在12～18 cmH2O，呼气压力保持在4～6 cmH2O，氧流量设定为2～10 L/min。根据患者病情及耐受程度逐步调整呼吸机参数[7]。②经鼻高流量加温湿化氧疗(HFNC)：采用斯百瑞OH-70C高流量无创湿化治疗仪，根据患者病情严重程度设置氧气吸入流量及浓度，一般氧浓度设定30%～50%，流量设定15～40 L/min，温度设为31～35 ℃，在治疗过程中根据患者的临床表现、血气分析、SaO2等结果调整各项参数。(2)综合肺康复训练方案：包括上肢功能锻炼、下肢功能锻炼、呼吸训练、膈肌训练。要求患者在无创辅助通气或高流量湿化氧疗辅助下进行综合性肺康复训练，并密切监测患者心率、SaO2及其他不适反应。①上肢肌肉锻炼：根据患者上肢肌力情况，准备不同重量的哑铃(0.8 kg、1.0 kg、2.0 kg)，每日锻炼4组，每组5～10分钟，每组锻炼间隔10 min，具体时间及重量根据患者耐受程度进行调整。②下肢肌肉锻炼：让患者骑阻力自行车，每次10 min，每日运动2次，每组间隔10 min，同时根据患者的具体情况调节自行车阻力大小，使其呼吸困难指数维持在4左右[8]。③呼吸训练：缩唇-腹式呼吸锻炼，患者取仰卧位，吸气时，用鼻腔深吸气，同时最大限度地向外鼓腹，呼气时收缩口唇成吹口哨状，慢慢呼出气体，同时最大限度地向内缩腹，并维持吸气时间与呼气时间比为1∶2～3，每天锻炼1～2次，每次10 min[9]。④膈肌锻炼：根据患者的临床症状及实际情况，分别将不同重量的沙袋(0.5 kg、1 kg、2 kg)置于患者腹部，鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下移，使腹部隆起，呼气时相反。使呼吸频率保持在14～16次/min，每日锻炼1～2次，每次10～15 min。以上充分氧合下的肺康复锻炼均在本院COPD肺康复室专业肺康复医师及护理人员指导下进行，从而保证一个安全、有效、合理的肺康复锻炼。

1.4观察指标 在患者稳定期平静状态下，治疗前以及治疗后3个月采集动脉血气值动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，肺功能指标[第一秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%)、中期呼气流速(FEF25%～75%)、第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)]，6 min步行距离(6MWD)，改良英国医学研究委员会呼吸困难量表(mMRC)，心率(HR)、SaO2。其中，血气分析采集需保证患者在未吸氧状态下采集动脉血，从而保证血气分析数值的准确性。

2 结 果

2.1肺功能指标比较 治疗前，两组肺功能指标FEV1%、FEF25%～75%、FEV1/FVC差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后，观察组肺功能指标FEV1%、FEF25%～75%较治疗前及对照组有所改善(P<0.05)。而FEV1/FVC差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组肺功能指标比较

2.26MWT、mMRC比较 治疗前，两组6MWT、mMRC差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，观察组6MWT、mMRC优于治疗前及对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组6MWT、mMRC比较

2.3动脉血气分析 治疗前，两组动脉血气参数差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后，观察组PaO2、PaCO2较治疗前改善(P<0.05)，对照组治疗后动脉血气无明显改善，见表3。

表3 两组动脉血气比较

2.4HR、SaO2比较 治疗前，两组HR、SaO2差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后观察组SaO2较治疗前及对照组明显改善(P<0.05)，HR无明显变化(P>0.05)，见表4。

表4 两组HR、SaO2比较

3 讨 论

COPD是呼吸系统最常见的慢性疾病，是我国继心脑血管疾病及肿瘤后的第三大慢病死亡病因[10]。COPD作为一种慢性的呼吸系统疾病，其主要的病理特征为不完全可逆气流受限和肺功能受损。同时由于肺功能进行性下降，导致患者活动能力和运动耐力不断下降，严重影响患者的健康和生活质量[11]。研究发现，COPD患者容易忽视慢病管理，从而导致疾病再发加重、肺功能状态持续下降。经过大量的临床研究证实，肺康复对COPD患者在缓解呼吸困难、提高运动耐量方面的效果得到肯定[12]。本研究通过对老年COPD患者进行详细的病情评估后，针对患者病情制定出一套个体化肺康复治疗措施，在肺康复过程中注重患者的缺氧及二氧化碳潴留状态，保证患者在充分氧合下进行肺康复治疗。重点强调患者在充分氧合下进行肺康复治疗，并分析充分氧合下肺康复治疗对患者心、肺功能、运动耐量的影响。探讨稳定期老年COPD患者充分氧合下肺康复综合治疗的临床价值，为综合肺康复治疗在老年COPD患者中的应用提供参考。

COPD病理基础是缺氧，而老年COPD患者往往缺氧程度重。无创呼吸机辅助通气通过呼吸机提供的压力支持可满足COPD患者有效通气的需求，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，从而减少呼吸肌氧耗，通过正压通气使氧充分抵达小气道及肺泡囊，从而改善氧合，减缓肺功能下降。同时2019年GOLD指南统计无创正压通气在治疗COPD的成功率方面可达到80%～85%[13]。谭杰等[14]通过采用不同压力无创正压通气对COPD稳定期合并Ⅱ型呼衰患者进行了为期1年的干预，发现干预后患者的急性加重次数、呼吸困难评分、FVC、FEV1%均得到了不同程度的改善。此外，Kohnlein等[15]进行的一项大型RCT显示，高压力的无创通气治疗较长期氧疗可显著降低患者的PaCO2水平并改善相关临床症状。Wiles等[16]进行的一项随机交叉研究发现，COPD患者短期应用无创辅助通气可显著改善患者肺功能和呼吸困难症状。并且长期坚持无疑是更有益的。高流量湿化治疗作为一种新型的无创呼吸辅助技术，通过提供恒定流速的气体，改善患者的呼吸困难症状，纠正低氧血症。Nagata 等[17]进行了一项多中心、随机交叉试验，结果发现COPD稳定期合并高碳酸血症患者使用HFNC治疗6周后，可有效改善健康相关的生活质量并降低患者高碳酸血症。长期行家庭氧疗的COPD病患者中，辅助予以高流量湿化治疗治疗可减少病情恶化，改善晚期COPD患者的临床状况，但不能改善病死率[18]。

本研究结果显示：在充分氧合状态下对患者给予无创正压辅助通气(或)高流量湿化治疗，同时结合常规治疗药物治疗稳定期老年COPD患者3个月后，发现患者的FEV1%、FEF25%～75%、PaO2、PaCO2均优于对照组(P<0.05)，说明此两种呼吸辅助技术可明显改善患者的缺氧情况，改善小气道通气状况，减缓肺功能下降。同时，可有效减少二氧化碳潴留，降低患者高碳酸血症风险。本研究结果与近期发表的研究结果相似[19]。但同时发现治疗前后患者 FEV1/FVC并无明显变化。说明COPD是不可逆的，要早发现，早预防，避免肺功能进行性下降。同样的，在临床实践和肺康复相关研究中，无创正压辅助通气越来越多地应用于肺康复治疗[20-21]。

运动训练是肺康复的基础，通过相关运动训练，可有效的增强机体有氧代谢能力，提高机体免疫力，改善心肺功能，提高运动耐力，改善生活质量[22]。韩博学等[12]也从不同的方面证实了运动训练对COPD患者生活质量改善的优越性。但是单纯运动训练极易导致老年COPD患者的低氧血症，甚至引起心肺功能衰竭。本研究在充分保证患者氧合的情况下进行肺康复运动训练，发现患者在运动过程中不仅HR稳定，SaO2要比平静的无创通气状态更为理想。并且在经过3个月的肺康复训练后患者的6MWD、mMRC与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明充分氧合下进行肺康复运动训练更安全，不易引起心力衰竭等相关并发症，更为重要的是保障了老年患者的心肺功能。另一方面，呼吸训练作为肺康复的重要内容，在COPD患者的康复训练中也是不可或缺的。长期坚持呼吸及运动训练能显著改善患者的通气功能、呼吸耐力以及肌力。

综上所述，充分氧合下的综合性肺康复方案可有效改善稳定期老年COPD患者的临床症状及生活质量，提高患者运动耐力，预防心力衰竭等并发症，临床效果显著，值得在稳定期老年COPD患者中推广应用。