ER、PR以及Ki⁃67状态与乳腺癌新辅助化疗疗效的相关性

邓丁梅 叶娴 温润耀 张玉娟 叶建森

乳腺癌（Breast Cance，BC）是女性高发的恶性肿瘤，其发病率持续升高，威胁生命健康［1］。临床多采用化疗与手术联合治疗，以降低乳腺癌患者病死率。常规化疗具有一定的治疗作用，但仍有部分患者较不敏感。新辅助化疗是在外科手术治疗前使用具有细胞毒性的药物治疗恶性肿瘤，消除病变及转移病灶，降低肿瘤分期［2］。新辅助化疗已被广泛用于乳腺癌治疗中，能提高保乳治疗效果［3］。既往研究显示，新辅助化疗后患者发生病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）预后效果更佳［4］。进行化疗前寻找能够有效预测治疗效果的指标，根据患者对化疗敏感性给予个体化的治疗，对提高疗效及生存率具有十分重要的意义。雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone re⁃ceptor，PR）以及Ki67 抗原（Ki67 antigen，Ki67）是评估预后的重要指标，能够预测化疗、靶向治疗的临床疗效［5］。目前有关ER、PR、Ki⁃67 状态对术前新辅助化疗疗效的预测仍有争议。本研究分析ER、PR及Ki⁃67 状态与化疗疗效的关系及其预测作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月21日至2020年5月31日本院收诊的216例乳腺癌作为此次的研究对象，平均年龄（52.29±10.56）岁。TNM 分期：50 例ⅡA期；75 例ⅡB期；72例ⅢA期；12例ⅢB期；7例ⅢC期。疾病类型：其他10 例，13 例浸润性小叶癌，193 例浸润性导管癌。病灶部位：左乳120例，右乳96例。分型：luminalA型51 例、luminalB 型85 例、三阴型60 例、her2 型20 例；绝经情况：绝经前170 例，绝经后46 例。纳入标准：①均符合乳腺癌诊断［6］，经组织活检确诊；②患者及患者家属自愿签署知情同意书；③女性，首次发病；④均符合手术指征，行新辅助化疗；⑤年龄≥18岁且年龄≤69 岁。排除标准：①中途退出者；②乳腺癌手术史；③男性乳腺癌；④伴有其他恶性肿瘤；⑤临床资料不完整；⑥肝肾功能不全者；⑦双乳癌；⑧超声、X线检查显示远处转移；⑨化疗前接受其他治疗者。

1.2 方法

化疗药物：采用吡柔比星（生产厂家：海正辉瑞制药有限公司，国药准字H20045983），10 mg；表柔比星［生产厂家：辉瑞制药（无锡）有限公司；国药准字H20000496］，10mg；环磷酰胺（德国爱斯达大药厂，进口药品注册证号H20110407）0.2 g；多西他赛（江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20080443）；Aventis Pharma S.A.国药准字J20090104），40 mg：20 mg；曲妥珠单抗（罗氏公司，国药准字H20170037），440 mg；卡铂（齐鲁制药有限公司，国药准字H10920028），0.1 g；帕妥珠单抗（Roche Diagnos⁃tics GmbH，进口药品注册证号S20180029），420 mg。

新辅助化疗方案包括：9 例AC⁃T（吡柔比星/表柔比星、环磷酰胺、序贯多西他赛）、15 例AC⁃TH（吡柔比星/表柔比星、环磷酰胺、序贯多西他赛和曲妥珠单抗），28 例AC⁃THP 化疗（吡柔比星/表柔比星、环磷酰胺、序贯多西他赛和曲妥珠单抗及帕妥珠单抗），140 例TAC 化疗（多西他赛、吡柔比星/表柔比星、环磷酰胺），11 例TCH（多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗），13 例TCHP 化疗（多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗和帕妥珠单抗）。化疗2～6 个疗程。134例完成既定方案。化疗后进行手术。术前超声穿刺、术后标本，进行免疫组织化学染色。免疫组织化学染色检测ER Elisa 试剂盒（捷世康，GLK7610）、PR Elisa 试剂盒（cusabio，CSB⁃E13058h⁃1）以及Ki⁃67 Elisa 试剂盒（百奥莱博，K18947⁃VBA）。化疗前后所有患者均成功进行检测。

1.3 观察指标

判定标准［7］：高倍镜（×400）下取10 视野，计算百分比。ER、PR、Ki⁃67 阳性细胞：棕黄色颗粒；ER、PR 的表达情况观察细胞染色比例高于等于10%为阳性，细胞染色比例低于10%为阴性。Ki⁃67 抗原的表达情况为：高于5%为阳性，Ki⁃67低于5%为阴性。最终染色结果以Allred score 系统进行评分判定，计算两组的染色指数［8］。

国际评价标准［9］；临床完全缓解（clinical com⁃plete response，cCR）：所有目标病灶完全消失；临床部分缓解（clinical partial response，cPR）：目标病灶的直径总和低于基线≥30%；疾病稳定（stable disease，SD）：直径缩小低于30%、增加低于20%；疾病进展（progressive disease，PD）：有新病灶，直径和相对增加至少20%；总有效率（response rate，RR）=［（cCR+cPR）］/n×100%。病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）：病灶从病理学上完全变成原位癌或者完全消失。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析；计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（），两两比较采用t检验，多个样本均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD⁃t 检验；Pearson系数分析ER、PR、Ki⁃67 与新辅助化疗疗效的相关性；采用单因素及多因素分析ER、PR、Ki⁃67 预测化疗疗效的临床价值。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ER、PR 和ki⁃67 表达阳性

ER、PR 和ki⁃67 在细胞核表达，细颗粒状，黄褐色或棕褐色；ER 和ki⁃67 表达情况较PR 更均匀密集，ER 染色指数为（4.09±1.05）；PR 的染色指数为（3.17±0.92）；ki⁃67 染色指数（4.37±1.21）；两两相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 ER、PR 和ki⁃67 表达阳性（SP，×400）Figure 1 ER，pr and ki⁃67 protein expression（SP，×400）

2.2 乳腺癌患者新辅助化疗疗效

化疗后，cCR 患者有83 例（38.43%）；cPR 患者有105 例（55.85%）；SD 患者有20 例（9.26%）；PD患者有8 例（3.70%）；总有效188 例（87.04%）pCR患者有34 例，占15.74%。

2.3 化疗前、后ER、PR 以及Ki⁃67 表达比较

化疗后ER 阳性率、PR 阴性率高于化疗前，差异无统计学意义（P＞0.05）。与化疗前比，化疗后Ki⁃67 阴性率显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.4 ER、PR 以及Ki⁃67 状态与疗效的相关性

ER、PR、Ki⁃67 的状态与临床疗效均无显著相关性（P＞0.05，r=0.632）；与ER 阳性组比，ER 阴性组pCR 更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与PR阳性组比，PR 阴性组pCR 更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ki⁃67 阳性组与阴性组pCR 比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.5 ER、PR、Ki⁃67 预测新辅助化疗疗效的单因素分析

ER、PR 预测pCR 的阴性表达率显著高于阳性表达率，差异有统计学意义（P＜0.05），ER、PR 预测cCR 的阴性表达率显著高于阳性表达率，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ki⁃67 表达不能用于预测pCR、cCR，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 化疗前、后ER、PR 以及Ki⁃67 表达比较［n（%）］Table 1 Comparison of ER，PR and Ki⁃67 expression before and after chemotherapy［n（%）］

表2 ER、PR 以及Ki⁃67 状态与疗效的相关性［n（%）］Table 2 Correlation between ER，PR and Ki⁃67 status and efficacy［n（%）］

2.6 ER、PR、Ki⁃67预测新辅助化疗疗效的多因素分析

ER 阴性表达是预测pCR 的独立因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。PR、Ki⁃67 不是预测pCR、cCR 的独立因素（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

新辅助化疗的重要目的是进行术前药敏试验，评估患者的治疗效果，为手术后是否进行辅助治疗及治疗方案的制定提供指导意义［10］。本研究中，化疗治疗总有效率为87.04%，其中pCR 为15.74%。本研究结果与张毅［11］等研究报道相近。研究发现部分患者对新辅助化疗并不敏感，此类患者进行化疗时不能提高疗效，可能会引起严重不良反应。术前检验疾病预测因子判断患者能否采用新辅助化疗方式。

表3 ER、PR、Ki⁃67 预测新辅助化疗疗效的单因素分析Table 3 Single factor analysis of ER，PR，Ki⁃67 in predicting the efficacy of neoadjuvant chemotherapy

ER、PR 是一种调节蛋白，也是性激素受体，能调节生长因子相关通路。新辅助化疗治疗可改变ER、PR 状态。PR 是ER 的靶基因，也是重要的效应因子，两者生物学效应密切相关。新辅助化疗治疗可影响乳腺癌患者ER、PR 状态，本研究中，化疗后ER 阳性及PR 阴性表达增加，但与化疗前无明显差异，与沈方媛［12］等的研究结果相一致。有研究显示，新辅助化疗后，ER 未发生显著改变，PR 发生显著改变［13］。本研究与此研究存在差异。可能与纳入样本量及研究对象不同有关。ER 阳性表达表明肿瘤细胞分化较高，不易发生远处转移，预后较好。

表4 ER、PR、Ki⁃67 预测新辅助化疗疗效的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of ER，PR，Ki⁃67 predicting the efficacy of neoadjuvant chemotherapy

Ki⁃67 是细胞核增殖标志物，是指导治疗的重要指标。研究证实，Ki⁃67 在宫颈癌、胃癌、结直肠癌等的表达水平升高，且随着其表达增加，患者预后越差，其在预测临床疗效中也具有一定的指导意义［14］。本研究中，化疗后Ki⁃67 阴性表达率显著增加，说明新辅助化疗可降低Ki⁃67 表达，但Ki⁃67状态与化疗疗效无显著相关性。

本研究选取样本量少；由于患者身体素质及肿瘤因素，研究结果存在片面性。因此需扩大样本量进行多中心研究。

综上所述，PR、Ki⁃67 状态与乳腺癌新辅助化疗疗效无明显的联系，ER 与乳腺癌新辅助化疗疗效具呈负相关。